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【一般资料】男性,26岁,无【主诉】腰部疼痛伴活动受限1小时余。【现病史】患者于1小时余前，不慎从高处坠落，当即腰部疼痛伴不敢活动，双下肢疼痛、麻木，不能正常行走。急由120送至我院，急诊查DR及CT示：腰3椎体爆裂性骨折，移位，骨折块突入椎管内压迫脊髓。急诊以腰3椎体爆裂性骨折伴不全瘫为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，未进食，无大小便失禁。【既往史】身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。【个人史】生于本地，未婚未育，无不良嗜好。【查体】T:37.2℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:110/60/mmhg。一般情况：发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查生殖器：未查脊柱：脊柱异常详见专科检查。四肢异常，见专科检查神经系统腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。专科检查：胸腰段脊柱轻度后凸畸形，腰椎活动障碍，腰3棘突棘间及双侧棘旁压痛阳性，并向双下肢放射，左踝及右膝以下感觉运动丧失，鞍区感觉存在。【辅助检查】DR及CT示：腰3椎体爆裂性骨折，移位，骨折块突入椎管内压迫脊髓。【初步诊断】腰3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫【诊断依据】1.病史：腰部疼痛伴活动受限1小时余。2.查体：胸腰段脊柱轻度后凸畸形，腰椎活动障碍，腰3棘突棘间及双侧棘旁压痛阳性，并向双下肢放射，左踝及右膝以下感觉运动丧失，鞍区感觉存在。3.影像学检查：DR及CT示：腰3椎体爆裂性骨折，移位，骨折块突入椎管内压迫脊髓。【鉴别诊断】1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。【诊治经过】患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予甲强龙30毫克/千克体重（1.5克）静点冲击治疗，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，给予开塞露肛注以促进排便排气，待病情平稳各项检查回报无手术禁忌，入院后第4天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于全身麻醉下行腰3椎体爆裂性骨折切开复位椎管减压钉棒系统内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予甘露醇125ml日2次静点3天以消除水肿，术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，给予注射用泮托拉唑40毫克日1次静点以预防应激性溃疡。术后卧床休息，指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合。患者下肢感觉肌力较术前有所改善，转入康复科继续治疗。【临床诊断】腰3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫【分析总结】胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的90％，其中10％～20％为爆裂性骨折。胸腰椎爆裂骨折，容易出现脊髓神经损伤，且会导致脊柱不稳定，故临床上多采取手术治疗切口复位椎管减压内固定手术。该患根据影像学所示为腰3椎体爆裂性骨折，累及3柱，导致脊柱不稳定，骨折块突入椎管内压迫脊髓，伴有双下肢不完全瘫。手术指征明确，术中采取后正中切口入路，术中见L3双侧椎板骨折，L2-4棘间韧带断裂，硬膜囊撕裂，骨折块卡压马尾神经，骨折脱位明显，于L1、2、4、5椎弓根打入8枚椎弓根螺钉，行L3全椎板减压，复位骨折块解除马尾神经压迫，预弯双棒，撑开复位L3椎体骨折，透视见椎体高度恢复，复位良好，钉棒位置良好。冲洗切口，逐层缝合，术中输入A型滤白红细胞悬液1200毫升。术后给予抗感染对症治疗，患者肢体感觉运动较术前有所恢复，转入康复科继续治疗。