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【一般资料】

患者女性，38岁

【主诉】

因“间断腹痛，伴恶心、呕吐3年余”入院治疗。

【现病史】

①中年女性，慢性病程。②3年前出现腹痛，血糖增高,影像学检查考虑慢性胰腺炎。8个月前再次出现腹痛，伴有恶心、呕吐，血淀粉酶检查结果正常，B超提示：慢性胰腺炎、胰管扩张合并多发结石。

【家族史】

父亲患有先天性胆总管扩张。

【查体】

未见明显异常。

【辅助检查】

血糖7.8mmol/L，其他血象、电解质及血淀粉酶检查均未见异常。

腹部B超：慢性胰腺炎、胰管扩张合并多发结石。

腹部磁共振胰胆管造影术（MRCP）提示：肝内外胆管未见扩张，胰管扩张，胰管多发结石，考虑慢性胰腺炎可能。

【入院诊断】

慢性胰腺炎，胰管多发结石。

【治疗经过】

患者入院2天后，在全麻下行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），选择性胰管造影提示（图1、2），胰管扩张迂曲，头、体及尾段胰管内均可见多发结石负影，最大约1.2×1.5cm大小。术中胰管内超声检查示，胰管内多个强回声团，后伴声影。因考虑到直接取石困难，故仅放置鼻胆引流管。随后行体外震波碎石术（ESWL）2次，术后患者有一过性的腰痛及血尿，均自行缓解。再次行鼻胆管造影提示，较大的结石均已碎成小块（图3）。

一周后再次行ERCP治疗，术中切开胰管括约肌，顺利取出形状各异的结石十余块（图4）。胰尾远端残存结石一块（图5），应用球囊及网篮均无法套取，遂置入胰管支架（图6），胰液引流通畅。术后患者腹痛明显缓解，无并发症发生。

【思考问题】

1.慢性胰腺炎内镜治疗现状

慢性胰腺炎治疗目的为：解除胰管梗阻、缓解疼痛、防止复发，并争取改善胰腺外分泌功能。过去传统的治疗方法主要有内科长期药物维持治疗及外科减压手术等，但疗效均欠佳。

内镜治疗慢性胰腺炎的目的主要是：缓解胰管或胆总管的流出道梗阻。胰管狭窄、胰管结石、胰瘘、胰腺假性囊肿及慢性胰腺炎引发的胆管梗阻等均可以通过ERCP的方法得到较好治疗。

内镜在慢性胰腺炎中的诊疗作用主要有：①首先可以确立慢性胰腺炎的诊断；②通过置入胰管支架治疗胰管狭窄、胰瘘或胰管结石；③内镜下胰管取石；④假性囊肿的引流；⑤超声内镜（EUS）介导的腹腔神经丛阻滞术缓解疼痛；⑥胆管梗阻的支架治疗。目前，内镜治疗在一定程度上可替代手术治疗，成为慢性胰腺炎治疗的首选方案。

2.慢性胰腺炎胰管结石的内镜治疗

胰管结石在临床上不是很常见，大多继发于慢性胰腺炎，是慢性胰腺炎的主要并发症之一，发病率在30%以上。梗阻性胰管结石能够引起腹痛或在慢性胰腺炎的基础上发生急性胰腺炎。

尽管有研究表明，外科手术对此类患者疼痛的长期缓解率优于内镜治疗，但考虑到内镜治疗的微创性，目前更倾向于把内镜治疗作为首选，当其无效或失败时，才考虑外科手术治疗。

内镜下胰管取石难度较大。胰管结石形状不规则，多与狭窄的胰管相塑型而阻塞管腔，且结石通常较硬，易于引起嵌顿，直接ERCP下取石非常困难，通常在行内镜取石前需要行管腔内碎石或ESWL来粉碎结石。

ESWL的方法目前在国外应用比较多，其操作简单，无严重并发症报道，疗效亦能得到肯定。患者通常需要行数次ESWL才能达到清除胰管结石之目的。研究表明，ESWL能够使大约50%的患者完全清除胰管结石。此外尚需一些内镜下其他辅助方法，包括：狭窄段的扩张、腔内碎石及胰管括约肌的切开等，以利于取石。对于胰管取石不成功、不彻底的患者，可考虑行胰管支架置入术解除流出道梗阻。

3.针对该例患者的操作注意事项及技巧

（1）该患者胰管结石多发，布满整个胰管，且结石较大，故适合选择ESWL碎石，多次碎石有利于后继的内镜下取石。（2）在ESWL之前，可行ERCP置入鼻胆引流管，一方面起到引流胰液的作用，另一方面可以作为ESWL的标记，便于造影显示结石的位置，以利体外准确碎石，减少并发症。（3）如果结石有残留，可考虑放置胰管支架。

病例来源：首都医科大学附属北京友谊医院