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【一般资料】

男性，69岁

【主诉】

右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 。

【现病史】

6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

【既往病史】

既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

【查体】

T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L。

【分析】

该患者的初步诊断及诊断依据是？应与哪些疾病鉴别？需作哪些进一步检查？治疗原则？

【诊断及诊断依据】

（一）诊断

1.胆总管结石

2.并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸

（二）诊断依据

1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

2.DBIL（直胆）及WBC升高

3.有胆囊结石二次手术史

二、鉴别诊断

1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

2.胆道下端肿瘤

三、进一步检查

1.B超、CT

2.发作期避免应用ERCP或PTC

四、治疗原则

1.抗感染措施

2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石。

病例来源：转自网络