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【一般资料】

患者,男,43岁。

【主诉】

因“诊断‘肝硬化’4年,精神亢奋、双下肢运动障碍”于2月收入院。

【现病史】

患者4年前被诊断为“乙肝后肝硬化”,接受中药治疗。2个月前出现精神亢奋,言语增多;双下肢水肿,沉重感,抬腿及行走困难,呈剪刀步态,需拄拐站立,双下肢感觉无异常;睡眠减少。无夜间呼吸困难,每日尿量约1000 ml。1个月前外院给予患者输注白蛋白及利尿治疗后,水肿明显减轻,但双下肢活动障碍无好转,平卧时双腿不能抬举,站立不稳易摔倒。

【既往病史】

20余年前曾患肝炎。4年前内镜检查发现食管胃底静脉曲张。

【查体】

肝掌,颈前、胸前散在蜘蛛痣。双肺清,主动脉瓣第一听诊区可闻及3级收缩期杂音。腹部膨隆,脾大,A线10 cm,B线15 cm,C线2 cm,质硬,未闻及脾区摩擦音,移动性浊音(+)。双下肢轻度可凹性浮肿。神经系统查体:全身深浅感觉正常,双上肢肌力V级,肌张力正常,双手扑翼样震颤(+),双下肢肌力Ⅲ级,肌张力增高,双侧膝腱和跟腱反射亢进,双侧踝阵挛(+),双侧Babinski征(+)。

【入院检查 】

血白细胞 3.2×10^9^/L(正常值4.0~10.0×10^9^/L),血红蛋白 134 g/L,血小板 40×10^9^/L(正常值100~350× 10^9^/L)。肝功能:白蛋白27.7g/L(正常值35~51 g/L),谷氨酸氨基转移酶 62 U/L(正常值;40 U/L),天冬氨酸氨基转移酶109 U/L(正常值;37 U/L),总胆红素3.39 mg/dl(正常值;1.3 mg/dl),直接胆红素1.12 mg/dl(正常值<0.5 mg/dl)。凝血酶原时间 13.6秒(正常值11~13秒),国际标准化比值(INR)1.31(正常值0.8~1.0),活化部分凝血活酶时间 47.6秒(正常值23~37秒);Ⅳ型胶原43 ng/ml(正常值<140 ng/ml)。乙肝5项指标:HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(+),HBcAb(+);HBV-DNA(-)。血氨116~120 μmol/L(正常值11~35 μmol/L)。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。

【辅助检查】

腹部B超:肝弥漫性病变,脾大。双下肢深静脉及下腔静脉彩超(-)。胸椎、腰椎磁共振成像(MRI)(-)。肌电图和神经传导速度:未见神经源或肌源性损害。脑脊液:压力145 mmH2O,细胞总数1个/mm3,生化均正常。双眼角膜未见Kayser-Fleischer环,血铜氧化酶吸光度0.18%(正常值>0.12%)。血甲胎蛋白 6.25 ng/ml(正常值<25 ng/ml),血癌胚抗原、糖蛋白抗原CA50、CA199、CA242和前列腺特异性抗原均(-)。胸部CT(-)。

【诊断】

慢性乙型肝炎肝硬化,门脉高压症,食管胃底静脉曲张,脾大、脾功能亢进,腹水,肝功能失代偿期,肝性脑脊髓病

病例来源：睿医