发布时间:2014-05-15 09:46 类别:外科病例 标签:患者 颈椎 骨折 复位 脊柱骨折 来源:医脉通
创伤性脊柱前移是脊柱齿状突骨折后最容易出现的状况,通常发生在机动车祸患者中,这类患者通常特征是双侧椎弓根和椎体分离,伴或不伴有椎体的脱位,这类骨折在外文文献中被称为Hangman骨折,即上吊者骨折。
本文报道1例罕见的C2,C3 双侧椎弓根断裂,伴C3椎体向前滑移而未出现脊髓神经压迫症状的病例.
【病例报道】:35岁女性,因机动车祸时前额部撞击地面而出现颈部疼痛入院,参考颈椎损伤机制,该损伤类型为伸直-压缩型损伤。在对患者病情进行评估时,未发现患者存在运动或感觉功能障碍,X片及CT检查提示混着存在C2、C3椎体双侧椎弓根骨折,C3椎体较C4椎体向前滑移。
【MRI检查】发现:在C3/C4向前滑移节段狭窄部位未发现脊髓有明显受压迹象。告知患者两种治疗方案:闭合复位,Halo头架牵引固定;手术,患者选择手术治疗。
X片,CT,MRI等提示C2、C3双侧椎弓根骨折,伴C3椎体向前滑移,MRI提示滑移节段颈髓未出现明显压迫。
手术时,患者仰卧位,在清醒时进行气管插管,插管完成后进行使用Gardner-Wells夹固定头部后进行颈椎牵引复位,从1kg开始,每次增加1kg,至4kg时,颈椎牵引复位完成,拍片确认颈椎轴线恢复,行前路C2,C3,C3-C4髂骨植骨颈椎融合+前路颈椎钢板固定。
前路固定完成后摄片发现人存在颈椎持续畸形,而后进行后路的C1-C5融合术。术后患者颈托制动
术后1年,颈椎前后位,侧位中立位,屈曲位,伸直位x片显示轻度的颈椎后凸畸形,无明显颈椎不稳定表现。
【讨论】C2、C3部位骨折脱位在成年人群中较为少见,通常可以导致死亡或四肢瘫痪,而C2,C3双侧椎弓根骨折伴C3 椎体较C4椎体向前滑移,而神经功能完整的病例非常少见。在本例患者中,该患者的椎管直径非常大,在脊柱前移时,椎管内径足够大,从而不产生神经压迫症状。
和Hangman骨折关联较大的损伤包括头面部损伤,C1骨折,还有较为少见的脊柱脱位损伤。Hangman骨折在C1节段的发生率,文献报道约在6-26%,脊柱脱位约占5%。经典的Hangman骨折是牵张分离性骨折。
本例患者在轴位上出现了非常严重的过牵张损伤,导致C2,C3椎体双侧椎弓根骨折合并有C3向前滑移,根据Allen颈椎骨折分型,该类型属于压缩牵张型5型损伤。
脊髓神经功能的损伤和颈椎脱位程度并不存在绝对相关性。根据Fountas等人的研究结果,颈椎脊髓的直径比既往尸体活检时的颈椎脊髓直径要小15-20%,正是因为如此,脊髓在脊柱脱位时被压迫出现神经症状的可能性大大减少。
Doran等报道,约有33%的患者在颈椎牵引复位过程中出现脊髓神经功能的恶化。为避免出现复位过程中的神经功能恶化,我们在手术复位过程中采取了三个措施:
第一,本例患者采用渐进式的牵引方法,确保脊髓在逐渐复位过程中受力均匀;
第二,在复位过程中对患者进行神经功能的监测;
第三,患者在复位过程中保持清醒,以确保患者能及时告知手术医生是否出现神经功能损害。对脊柱骨折不稳定的患者而言,手术治疗是较Halo头架更为稳妥地措施。而这类患者在术前需尽可能的完善手术方案,评估可能出现的各种情况,前后路联合治疗可以给这类患者带来收益。
在清醒,气管插管,确保呼吸安全的情况下进行颈椎牵引,渐进性的闭合复位法可以对颈椎脱位进行良好的复位。前后路联合,360度融合是治疗这类不稳定颈椎骨折的推荐治疗方案。
病例来源:医脉通
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