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【一般资料】

患者男，41岁，97Kg

【病史】

左手损毁伤，拟臂丛麻醉下行“清创探查术”。术前检查：白细胞略高，生化大致正常，ECG示：窦性心动过速，T波改变。平素体健，无脑血管意外，无精神系统疾病。患者体胖，脖粗短，肌间沟没有找到异感，改锁骨上臂丛麻醉，推注利多罗哌合剂26ml，患者自诉前臂酸沉，15min后冲洗消毒，有痛感，继续观察5min，麻醉效果不佳，阻滞不完善。神经刺激仪定位下，肌间沟穿刺，到达C6横突，无疑感，稍退针，内后下方向穿刺，整个左臂肌震颤，患者诉说不适，脖子和腿体动，嘱其放松，助手推注盐水罗哌合剂20ml，有阻力感，回抽时未见血液，脑脊液，边推注便询问有无异常感觉，推注5ml,自诉左臂完全麻木，分次推完15ml后，自诉头蒙，面罩辅助吸氧，嘱其深吸气，生命体征平稳，2min后诉呼吸困难，紧接着呼吸变浅，面罩加压给氧，嘱其睁眼，用力吸气，抬高右臂，患者能睁眼但没有吸气动作，右臂仅能微微抬起，HR无异常，NIBP略下降，SPO2维持在95%左右，随即插管（没用任何全麻药物，插管前吸氧时牙关紧闭，托下颌困难，可插管时感觉下颌很松弛，插管后为何心率基本没变？）机械通气，听诊双肺呼吸音对称清晰，排除锁骨上穿刺导致气胸，通知副班，叫人帮忙。

【处理】

开放两路静脉，补液，NIBP由术前140/90mmHg下降到90/60mmHg，给予多巴胺2mg,备用阿托品，去氧肾，肾上腺素。头低位，头枕冰袋，行脑保护，观察瞳孔变大，对光反射迟钝，全身无荨麻疹，无斑丘疹，排除过敏反应。体热，全身血管扩张，阴茎勃起，足背表浅静脉丛显现，头面部动脉波动强烈，广泛硬膜外麻醉？急查心电图示：窦速，T波压低较深。第二次推完药30min后，出现片刻右侧面肌抽动，嘴角歪斜，惊厥反应？咪达唑仑4mg，地米10mg，甲强龙0.5mg分别推注，继续补液扩容，听诊双肺呼吸音清晰，无湿罗音（担心短时间大量补液引起肺水肿），肾上腺素1mg/生理盐水20ml，3ml/h泵入，胶体1000ml，林格3000ml，呋塞米10mg，尿量1500ml，加速麻药肝肾代谢，1h20min左右，出现吞咽反射，不耐管，手动控制呼吸，嘱其能睁眼，呼吸浅快，生命体征基本平稳，升压药逐渐停用，2h后手术开始，血气结果，Ph7.15，PCO2 75mmHg，PO2 475mmHg，BE-3，电解质正常。过度通气，输注NaHCO3 100ml。手术历时2h40min，术中每30min给予维库溴铵4mg，持续泵入丙泊酚2mg/kg/h，芬太尼共用0.1mg。输注压积红细胞3U，胶体1000ml，晶体液5000ml，出血400ml，尿3000ml。术毕停药后，自主呼吸恢复，意识清醒，左臂麻木，其余肢体活动正常。观察20min，询问姓名，年龄，住址，对答如流，能咳嗽，能伸舌，无术中知晓情况。入ICU继续观察。重新复查血气正常。

术后随访3次，无异常，未出现精神系统症状，无肢体活动障碍。

【讨论】

1.局麻药毒性反应？

2.膈神经麻痹？

3.高位硬膜外麻醉？

4.全脊麻？

5.电休克？

你的处理？

病例来源：丁香园