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【一般资料】

患者，女性， 76岁。

【主诉】

因反复胸骨后闷痛2个月余入住心内科，

【现病史】

高血压2级（极高危）、2型糖尿病及冠心病。住院后行冠脉造影发现冠脉狭窄严重，行冠脉支架术（PCI），并给予抗凝、抗血小板聚集、控制血糖、保护血管内皮及其他支持、对症处理。住院期间，反复查大便常规潜血阳性，是否与患者服用抗凝药物有关，还是有消化道出血性病变，意见不一，故请消化科会诊处理。腹部体查无明显阳性体征。血常规、小便常规未见明显异常；凝血四项、肝功能未见明显异常，肾功能提示UA 480μmol/L，心肌酶谱CK-MB 22 U /L；血生化、肿瘤标志物未见异常。胸片示主动脉粥样硬化，心电图提示窦性心动过缓。

由于患者高龄，是消化道肿瘤的好发年龄，且反复大便潜血试验阳性，不能排除胃、肠道肿瘤病变，虽有冠心病但已行支架术，患者的相关心脏疾病已经得到很好的诊治，并无内镜检查的绝对禁忌证，故主张行胃镜及结肠镜检查，注意术中严密监控。

【辅助检查】

胃镜检查：呈慢性浅表性胃炎改变。

结肠镜检查：送镜达盲肠，于横结肠发现一直径约8～10mm黏膜隆起型肿瘤，表现糜烂，可见异常血管征，腺管开口V型。遂于内镜下剥离切除全瘤活检。创面的黏膜下完整无损，切面无出血渗血。病理检查报告为绒毛状腺瘤癌变，病灶大部分于黏膜层内并部分浸润至黏膜下层。

内镜黏膜剥离切除组织病理学检查：送检结肠黏膜组织可见少数异型腺体，腺上皮排列紊乱，部分呈条索状排列或形成筛状结构，增生上皮呈高度不典型增生，浸润至黏膜下层1 /3～1 /2，蒂部未见异型细胞。

【病例讨论】

本例有如下特点：① 76岁高龄女性，临床上表现为因心绞痛住院行冠脉支架术（ PCI），并给予抗凝治疗；②反复出现大便潜血阳性；③结肠镜检查发现横结肠肿瘤；④病理检查诊断为绒毛状腺瘤癌变。大便隐血试验是临床诊断消化道出血的常规项目。多年来被作为早期大肠癌的重要检测手段。在癌症早期，病灶仅限于黏膜层和黏膜下层，尽管患者无明显症状出现，病灶处已有出血点。多年来的研究证实，粪便中带有微量出血是早期结、直肠癌的异常现象。因此，大便隐血的检查有十分重要意义。

采用这种手段对大肠癌的高危人群定期检查是早期发现结肠癌的重要方式。因此，高危人群应定期行大便隐血试验，一旦出现阳性，要及时结肠镜检查，以免延误。本例患者在心内科住院期间，发现大便潜血阳性，尽管部分医生认为患者服用抗凝药物可致大便潜血阳性，并患者高龄且有心血管疾病，进一步的筛查有待斟酌。但患者目前不存在结肠镜检查的相关禁忌证。

结肠镜检查是诊断早期结肠癌的最佳方法。进行结肠镜检查时，不仅能发现腺瘤，还能进行预防性切除，因此可大大降低大肠癌的发病率。然而对于老年人特别是有心脑血管疾病的老年人，医生及患者本人往往存在诸多顾虑，不愿行结肠镜检查，本例患者近期进行了冠脉支架术（ PCI），并给予抗凝治疗更容易导致肿瘤的漏诊与误诊。本例取得成功的经验在于对大肠癌筛检的重视。病理活检确认是否有蒂部浸润是决定是否外科手术治疗的关键

病例来源：南方消化病网