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【一般资料】

患者，女性，55岁，61kg.

【入院诊断】

双膝骨性关节炎。拟于硬膜外麻醉下行双膝关节置换术。

【既往病史】

高血压病10余年，间断服用吲哚帕胺，硝苯地平缓释片。入院后血压130-160/80-100mmHg波动。

5年前行甲状腺包快行左甲状腺次全切除术。入院后查血糖高，诊断糖尿病，给予胰岛素治疗2日，血糖控制稳定。

【体格检查】

双肺呼吸音清，脊柱无畸形。

【辅助检查】

血常规（HB137）、肝肾功能、电解质基本正常； 胸片、凝血四项等无明显异常。心电图示左偏电轴，心脏彩超示左心舒张功能减低，其余均正常。

术前禁食：术前天晚上患者因为不舒服未禁食任何东西，术前当天早上6:00手术大夫交代进食牛奶250ml,小块馒头，及少量面汤。之后禁食。当天下午输5%葡萄糖400ml（未输完就拔针进手术室了）

17:15进入手术室。

【入室后检测】

BP 180/100mmHg, p 85次/分，R 20次/分，spO2 97%,锁骨下中心静脉置管。

17:40行硬膜外麻醉，分次给予1.73%碳酸利多卡因10ml,0.75左旋布比卡因7ml,血压逐渐降至150/80mmHg左右，给予咪达唑仑2mg静注，5ug舒芬太尼缓慢静滴，患者逐渐入睡，血压降至100/65mmHg,给予麻黄碱15mg,血压上升135/85mmHg,心率75-80次/分，监测血糖6.9.液体晶体，胶体分别快速补液。

18:35手术正式开始，术中血压较稳定，高压120-145mmHg波动，只有一次在松第一条腿止血带时血药降至110/60mmHg,给予麻黄碱15Mg,血压上升130/75mmHg.术中spO2一直在95%以上。

手术于21:00结束，全程共入液体3000ml,晶：胶=1:1,无输血（以前术中是输血的，但最近骨科弄了个什么自体血回收装置，回收自体血，不让术中输血，此东西回收血液较慢，往往手术都快完了，血还没输上）。尿1500ml. 结束时患者睁开眼，询问，自述有恶心、呕吐， 并且吐出少量绿色胃液并白色痰，立即给予昂丹司琼4mg静注，面罩7L/min吸氧，观察，恶心有所缓解，但spO2 91-92%徘徊，立即听诊双肺，隐约有少量湿罗音，不敢肯定， 面罩继续给氧3分钟观察，spO2 可上升至95%,但脱氧后降至90以下，继续听诊双肺，仍觉隐约有湿罗音，立即给予速尿20mg,地塞米松10mg,监测血糖12.2.继续观察5分钟后spO2仍然同前，听诊双肺满肺湿罗音，恶心缓解，继续观察10分钟，无尿，速尿20mg再次静注，此时双膝关节自体血回输装置全打开，提示出血较多，血压从130mmHg降至110,心率75次/分，自体血缓慢滴入，麻黄碱15mg.血压130mmHg,心率80,5分钟后血压120mmHg,仍无尿，spO2同前。患者除恶心呕吐时稍有呼吸急促外，全程无呼吸急促，呼吸困难等症状。

送ICU监护，鼻导管塞面罩里吸氧10L/min, spO2 85%, 心率75%,BP110/65mmHg.查体贫血貌，中心静脉压3cm（术中未测，因夜班没找到配套模块等因素）。测血气氧分压49.9,CO2分压31,ph正常。仍无尿，双肺呼吸音有好转。输入300ml自体血后，查HB96,HCT0.27.第二天早上回访，双肺湿罗音几乎消失，输入血液后，尿量逐渐增加，手术大夫病程记载：一夜自体血回收1350ml,输入960ml（6小时后自体血回收禁止输入，回收器的使用要求）及少白红细胞800ml.早起复查HB已达111.但spO2没有明显好转，请心内，呼吸会诊考虑急性左心衰竭。给予多巴胺等相应治疗，第二天下午SPO2已经上升至90%以上。

【讨论话题】

1:术中管理失误之处。

2:患者出现此情况的其他可性原因和诊断

3:当麻醉医生与外科大夫对于手术当中是否需要输血，总出血量估计有出入时，该如何灵活应对。

病例来源：丁香园