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输尿管镜钬激光碎石术后出现“尿胸”一例

发布时间:2014-05-15 09:48 类别:外科病例 标签:患者 胸腔 输尿管 引流 尿胸 来源:中华急诊医学

【一般资料】

患者,男,50岁,60kg,汉族

【病史】

左侧腰痛在外院诊断为“双侧输尿管结石伴双肾积水,左肾结石”,行输尿管镜钬激光碎石术+左输尿管镜检查术+双侧输尿管双J管内引流术,术前胸片正常(图1A),血肌酐(Cr)220μmol/L,尿酸476μmol/L,尿量约1000ml/d,术后第1天出现尿量减少(<100ml/d),术后4d内血Cr值进行性升高,分别为395μmol/L、511μmol/L、755μmol/L、863μmol/L。

术后第2天开始行血液透析治疗,术后第4天查胸片发现左侧大量胸腔积液(图1B),于术后第5天转入上海交大医学院附属瑞金医院。

【既往史】

该患者无外伤史及家族史。

【体格检查】

T36.6℃,神清,生命体征平稳,左侧背部可见圆形隆起,有压痛,左肺触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,呼吸音降低,左侧腰腹部可见局限性隆起,有压痛及反跳痛,余腹部软,双侧肾区叩击痛,可见双侧阴囊水肿,双下肢无水肿。

入院后,患者主诉左侧腰肋部及腹部胀痛明显,仍无尿,无呼吸困难等表现,查胸部CT示左侧胸腔大量积液伴左肺膨胀不全;腹部CT及MRI均示双输尿管J管植入术后改变,右肾多发结石伴右侧肾盂扩张积水,腹水。入院后第7天行GFR(经99mTc-DTPA静脉注射)检查示双肾显影清晰。

【入院诊断】

急性肾功能衰竭(无尿型),双侧输尿管结石(留置双J管术后)。入院第2天给予血液透析治疗,继而在第4天、第5天、第6天、第8天共进行5次透析。

入院第3天行左侧胸腔引流,当日共引流2100ml淡黄色液体,查引流液Cr为156μμmol/L(血Cr为890μmol/Lμ),比重为1.010,pH=8.0,酮体阳性,潜血阳性,李凡它试验阳性,总蛋白<1g/L,LDH19/L(血液LDH407U/L)。

此后胸水引流量逐渐减少,至胸穿后第7天为0ml,超声和胸片证实无胸水,给予拔除胸引管。但患者腰肋部胀痛无明显好转,遂于入院第8天(PT时间已正常)在CT定位下行腹腔穿刺引流,发现左侧肾周及后腹膜积液较前明显增多,当日引流出4400ml淡黄色液体,查Cr为7157μmol/L(血Cr1157μmol/L),李凡它试验阳性,LDH38U/L,此后腹腔引流量逐渐减少,至引流第7天为5ml,左侧腰腹部的症状和体征逐渐消失,B超未发现明显积液,即给予拔除腹腔引流管。

入院第14天查静脉肾盂造影提示两肾实质显影正常,显影同步,双侧输尿管未见梗阻扩张及破损(图2),入院第18天肾功能完全恢复正常而出院。

【讨论】

尿胸即胸腔积液证实为尿液,是临床上较为少见的特殊类型胸腔积液。Corriere等在1968年首次报道。迄今为止国内外一共大约报道了70余例,绝大部分胸水为漏出液,少部分为渗出液。尿液进入胸腔形成尿胸,其成因可分为两类:一为梗阻性尿胸,如膀胱输尿管返流、前列腺增生、后腹膜纤维化、肿瘤、肾结石等。Stoerk等建立了梗阻性尿胸动物模型;另一种为创伤性尿胸,以医源性的原因居多,且大部分为单侧性尿胸。

该患者分别在行输尿管镜术后第12天和第19天行GFR和静脉肾盂造影检查,均未发现肾实质和输尿管存在明显的尿漏,这与文献报道的检查时间相比,相对较迟有关,此时导致尿漏的损伤处可能已闭合而不能显示。

该患者双侧输尿管梗阻,同时伴有医源性操作,术后第4天发现左侧胸腔大量积液,考虑医源性损伤引起的可能性较大。该患者入院当天的胸腹盆腔部CT检查发现的大量胸腔和腹盆腔积液提示患者可能存在尿瘘。尿液进入胸腔主要有三个途径,即经淋巴管、膈肌缺陷和直接经纵膈而进入胸腔。

Salcedo等研究认为尿液可通过淋巴管引流或损伤的纵膈直接进入胸膜腔;Huang等报道膈肌的先天性缺损是另一重要因素,并通过胸腔镜发现了相关缺损。该患者出现的大量尿胸,主要局限在左侧,医源性的泌尿系统损伤导致尿液渗至后腹膜,淋巴管引流可能是尿胸形成的主要因素,至于先天性膈肌缺损尚待证实。

该患者胸水生化示pH8.0、潜血阳性、李凡它试验阳性的指标符合渗出液的特征,这与Maaria等提出尿胸中的液体可合并血尿,从而导致蛋白水平升高,pH值升高的理论一致,因此其液体生化归属还存在争议,且其生化检查的时间越早越好。静脉注入造影剂或采用99mTc均用来证实肾脏胸膜漏。

血液生化和放射学检查是证实尿胸的主要方法。尿胸呈现类似于尿液的颜色和气味,且绝大部分符合漏出液的特征,低pH值(<7.3)、低蛋白、低血糖、LDH升高,胸水Cr值与血Cr比值大于1即可基本上诊断为尿胸。该患者的胸腔和腹腔积液Cr与血Cr比值均大于1,后者的比值甚至高达6.2倍,胸腔积液中酮体阳性,进一步提示为尿液。结合影像学特征性改变,基本可以确定患者存在左侧泌尿系统损伤而导致尿性囊肿和尿胸。

尽管输尿管镜检双J管可作为急性肾功能衰竭的首选治疗,但该患者的尿性囊肿压迫双J管而出现急性肾功能衰竭。对于近期有泌尿系统梗阻性疾病,尤其是有泌尿系统疾病而行各种有创治疗的患者,一旦出现单侧或双侧胸腔积液,因高度怀疑尿胸的可能,一旦发现尿胸,不仅要积极充分给予引流,并查明其形成原因,及时给予解除;若患者伴有肾功能受损,同时应积极给予血液透析治疗,将有利于患者肾功能及时恢复。

病例来源:中华急诊医学