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炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。

【一般资料】

55岁男性，汉族，

【主诉】

阵发胸痛3年余，加重1月

【现病史】

3年前开始活动或情绪激动时阵发胸痛，每次持续3～5分钟，含服硝酸甘油可 缓解；近2月胸痛发作频率、程度及持续时间较前延长，并出现静息性胸痛，口服硝酸酯类药物缓解不明显，需持续静点。

【既往史】

患者有高血压、糖尿病病史10余年，阵发房颤病史7年，5年前曾诊断“系统性血管炎”，长期应用糖皮质激素和免疫调节剂，血沉和超敏C反应蛋白间断升高。3年前因双肾动脉狭窄（95%～99%）和双股-髂动脉狭窄（90%～99%）行支架置入术。查花生四烯酸诱导血小板聚集率18%，ADP诱导血小板聚集率57%；脑钠肽（BNP） 213 pg/ml；血沉48 mm/h，超敏C反应蛋白15.92 mg/L。

【辅助检查】

胸痛发作时心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平型压低0.1mv，V4～V6导联T波倒置。超声心动图：左室舒张末内径59 mm, 左室收缩末内径46 mm, 左室射血分数45%, 心包腔内可见中等回声附着物附着于房壁及室壁外侧，厚度5～15 mm。外周血管超声：髂-股动脉和肾动脉支架内血流通畅，未见明显再狭窄。冠状动脉造影见左主干、前降支主支和回旋支管壁不规则，无明显狭窄，第一对角支近段狭窄95%（红箭头示），第二对角支近段狭窄90%（白箭头示）；右冠中段偏心性狭窄85%～90%，狭窄处见溃疡性斑块（图1）。

【诊治分析】

患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。

根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望改善生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。

本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36 mm，以14 atm释放（理论腔内直径可至3.3 mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。

【经验与教训】

该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。

患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+西洛他唑100 mg bid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。

病例来源：中国医学论坛报