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男性，37岁，胸部挤压伤2小时入院。诊断：肝破裂、失血性休克、右侧多发肋骨骨折。急诊送入手术室。既往无特殊病史，查HB140g/l,出凝学正常，胸片示有5、6、7、8、9肋骨骨折，无血气胸。体重70KG.

20:05入室病人烦躁，失血性休克，BP85/55mmhg,心率大于130次/分，SPO290%,面罩吸氧后稍有好转，不稳定，最高可达95%.选择气管插管全麻。建立静脉通道18G留置针4组，快速补液。

20:10予安定10毫克、依托咪酯20毫克、芬太尼0.1毫克、司可林100毫克，诱导平稳，插管顺利。

术中予丙泊酚、仙林、安氟醚、氯胺酮维持麻醉。

20:25手术开始，开腹后见腹腔大量积血，立即准备回收血回输。腹腔积血约2500毫升，病人还在出血，血压开始逐渐下降，加快补液，病人SPO2开始下降，心率有130降至100次。予多巴胺20毫克加间羟胺10毫克100毫升NS静滴。

20:45病人无创血压开始测不出，再次予多巴胺2毫克静注。

20:50多巴胺2毫克静注，还是无效，此时已经回输血，同时输B型红细胞悬液300毫升，加快补液，血压还是测不出，SPO2测不出，心率90次，心电图窦性。

20:55至21:25期间，共用多巴胺80毫克加间羟胺40毫克的NS100毫升3组，地塞米松20毫克，羟乙基淀粉1000毫升，回收血800毫升，B血300毫升，平衡液1000毫升，肾上腺素1毫克，病人血压50/20mmhg,心率110次，SPO2无显示，心电图窦性，血压维持15分钟，有逐渐下降的趋势，此时病人的瞳孔逐渐散大，有6mm.

21:40,病人再次出现血压测不出，心率开始下降，由110下降至80,21:55,心率下降至55次，此期间用肾上腺素4毫克静滴，1毫克静注，多巴胺80毫克加间羟胺40毫克2组，碳酸氢钠250毫升。

22:05,病人SPO295%,血压40/20mmhg,心率100次，维持不到1分钟，心率开始下降，血压测不出，瞳孔依然散大，再次用肾上腺素1毫克，阿托品1毫克、肾上腺素1毫克、间隔5分钟一次，病人心电图开始出现室性停博，腹腔手术还是出血不止，无法修补。

22:30,向家属交代病情，放弃抢救，病人出现心电图直线。宣布临床死亡。

该病人手术时间共2小时，补液共平衡液3500毫升，胶体1000毫升，B红细胞悬液300毫升，回收血1600毫升，碳酸氢钠250毫升。

该病人在基层医院，有条件限制，需特殊交代。本院升压药只有多巴胺、间羟胺、肾上腺素，无去甲肾上腺素、无其他。不能进行中心静脉直管监测及补液，不能进行动脉直接测压，不能血气分析，医院常规只有一个备血，再次取血要4小时左右。

问题一：该病人是该转上级医院，还是就进抢救？

该病人不能转院，转院至少要2.5小时，可能出去不久只有死路一条，在本院抢救，或许有一线生机。

问题二：该病人术中有那些处理是不当的？

问题三：该病人血压测不出，是否低血容量造成？加之使用大剂量的升压药无效。

问题四：该病人使用大剂量的升压药是否正确？是否加重病人的死亡？

问题五：在三级医院，该病人会有什么更高级的处理？包括麻醉处理、手术方式。

问题六：在本院条件有限的情况，该病人是否该在本院处理？

问题七：该病人死亡的直接原因及病理改变是什么？

希望有更多的三级医院的高手赐教！共同进步！

病例来源：丁香园