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患者女性，64岁，因"反复胸痛5个月，再发5d伴咽痛"人院。既行有高血压病史10余年，最高达210/110 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），否认糖尿病史。有家族性高胆固醇血症病史。患者5个月前开始反复发作胸痛，位于胸骨中下段，向咽喉部放射，与活动无明显关系，持续数分钟可缓解。患者4个月前曾在我科住院，诊断为急性冠状动脉综合征，予抗心肌缺血等治疗后好转出院。出院后服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀等药物，仍有胸痛发作，程度较前减轻。、半个月前自行停药。5d前开始反复发作胸痛，伴咽部紧缩感，每次持续约1h,与活动无明显关系。入院查体：血压200/85 mm Hg,神志清楚，肺部无啰音，心率65次/min,心律整齐，未闻及心脏杂音，腹部软，无压痛、反跳痛，下肢无浮肿。心电图提示V1~V6导联T波倒置。肝、肾功能正常。低密度脂蛋白胆固醇6.40 mmol/L,总胆固醇9.38m mol/L,甘油三酯2.40 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.70mmol/L.心肌标记物无异常。X线胸片显示心影增大。超声心动图显示：左心室壁增厚，主动脉瓣轻度反流。颈动脉超声显示：颈动脉硬化，伴斑块形成。冠状动脉造影（图1）显示：左冠状动脉弥漫性病变，左同旋支近端95%狭窄，左前降支中段70%狭窄，左前降支一左心房瘘；右冠状动脉中段50%狭窄，右冠状动脉。肺动脉瘘。随后行螺旋CT冠状动脉成像，提示左前降支近中段多发非钙化性斑块，管腔中度狭窄，第一对角支-左心房瘘，左回旋支近段钙化性斑块，管腔中重度狭窄；右冠状动脉近中段轻中度狭窄，右冠状动脉，肺动脉瘘。诊断：（1）冠心病，不稳定性心绞痛：（2）左冠状动脉-左心房瘘，右冠状动脉-肺动脉瘘；（3）高血压病3级；（4）血脂异常。心脏外科会诊后建议行外科手术。术中探查见右心搴表面畸形血管丛团状迂曲、扩张，左心耳表面血管丛迂曲，遂行冠状动脉瘘结扎术及冠状动脉旁路移植术。术后继续予冠心病二级预防，随访1年患者无胸痛发作。

图1 冠状动脉造影结果[左图为左前斜位，显示左回旋支近端95%狭窄，左前降支-左心房瘘（箭头所示）；右图为右前斜位，显示右冠状动脉中段50%狭窄，右冠状动脉-肺动脉瘘（箭头所示）]

病例来源：中华心血管病杂志