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【病例报道】

一例56岁女性患者，BMI26.1. 因“右膝关节疼痛10年余，加重伴功能障碍10个月”，诊断为右膝骨关节病拟行人工全膝表面关节置换术（TKA）收治入院. 既往病史及危险因素包括高血压病10余年，3级，极高危；2型糖尿病10余年，均控制稳定. 否认高脂血症、吸烟、药物及肿瘤等危险因素. 否认双下肢间歇性跛行病史及其他周围血管病变病史. 术前查体：右膝关节肿胀，皮温略高，约5°屈曲挛缩畸形. 髌磨实验（+）. 右膝活动度5°~115°，左膝活动度0°~120°. 双足背动脉搏动及双胫后动脉搏动良好. 膝关节X线片未见明显动脉壁钙化. 术前未行双下肢血管彩超及踝臂指数（ABI）等血管条件评估. 择期于椎管内麻醉下行右膝人工表面关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA），术中屈曲及伸直位软组织松解及平衡处理良好，安放假体大小合适，术中无明显血管损伤. 术中止血带时间80min. 术后自体血回输600ml，并输注异体血红细胞200ml，血浆200ml，生命体征平稳，循环稳定. 术后复查血色素为112g/L. 术后第一天（约16h后）开始给予常规低分子肝素抗凝，术后第二天顺利拔除引流，并开始CPM（continuous passive motion）康复锻炼及下地活动，并嘱病人卧床时行踝泵运动. 术后第10天患者出现右下肢疼痛及肿胀，行双下肢血管彩超示：左髂、股、腘及胫后静脉内呈低回声改变，管腔不能被压缩，腔内彩色血流频谱消失，考虑为右下肢深静脉血栓形成. 右下肢动脉血流未见明显异常. 血管介入科会诊后予患肢抬高、绝对卧床并口服华法林5mg QD、拜阿司匹林0.1g QD加强抗凝治疗，同时予甘露醇脱水治疗. 术后第14天患者右下肢肿胀继续加重，右足底及足背出现张力性水疱，右足背动脉及胫后动脉搏动微弱，右足趾端颜色黑紫，以拇趾及第二、三趾为重，（如图1）感觉丧失，活动尚可. 血管科会诊考虑动脉缺血，经会诊讨论后行下腔静脉滤网保护下下肢深静脉介入取栓术. 取栓手术顺利，但由于术前缺血时间较长，趾端已发生坏死，术后虽下肢肿胀症状缓解，但肢端动脉血运未能及时恢复，最终导致患者行右足拇趾及第二、三趾截肢术.

在本病例中，尽管术后给予规范抗凝治疗、嘱患者床上行踝泵运动并及时下地活动，患者仍出现了TKA术后深静脉血栓形成，考虑与患者多年高血压病及糖尿病等危险因素造成的慢性血管损害有关. 血栓形成后肢体水肿进行性加重并出现张力性水疱，继而出现趾端缺血表现，高度提示软组织水肿对肢体远端动脉的压迫是造成动脉缺血性并发症的最可能原因，其临床机理类似于骨筋膜室综合症中筋膜室内压力增高导致的动脉受压缺血. 在Rush和McAuley等的报道的2例TKA术后腘动脉血栓形成的病例中阐述，尽管可以通过经皮介入血栓吸除（percutaneous thrombus aspiration）的方法恢复动脉供血，但当下肢缺血时间超过4小时时，缺血所造成的骨筋膜室综合症都不可避免地需要进行筋膜切开减压.深静脉血栓形成所造成的严重肢体水肿与骨筋膜室综合症存在一定的类似性，当肿胀严重并出现张力性水疱时是否应行筋膜室切开减压以缓解肢体肿胀并改善肢端的动脉血供是本例病例中值得思考的地方

通过本例报道的补充可以发现深静脉血栓形成所导致的组织严重肿胀也是动脉缺血性并发症的原因之一，同时也提示了深静脉血栓的危害性不仅可以导致常见的肺栓塞，也可能引起患肢的肢端血运障碍，甚至导致截肢. 临床中应对类似情况予以重视. 关于预防此类并发症的发生，推荐在膝关节置换术前常规对慢性下肢缺血（CLEI）的情况进行评估，并对高危人群进行双下肢血管彩超检查. 对彩超结果证实血流不良者应先改善血管条件后再行手术治疗，或在不使用止血带条件下行膝关节置换术. 术后推荐予患肢趾尖氧饱和监测，同时注意有效区分缺血性疼痛和术后创伤性疼痛，及时进行血管专科会诊及积极治疗是减少动脉并发症危害的根本.

病例来源：骨科在线