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病例二：FILIPE，男，71岁，因双膝疼痛3年入院，诊为“双膝骨关节炎”。术前查双下肢静脉彩超未见异常。行双侧人工全膝关节表面置换术。术后常规使用低分子肝素抗凝。术后发现血小板进行性下降，术后第三日血小板降至44X109/L。停用低分子肝素并给予血小板2U提升血小板。术后第四日血小板即恢复正常。之后未再给予药物预防，而以物理预防为主。术后第十日患者出现右小腿肿胀不适，查体发现张力升高，急查双下肢深静脉彩超示“右侧腘窝下方见无回声及管状低回声区，考虑血栓形成可能性大”，（图1）血气无明显异常。给予患者华法令口服。血管外科会诊认为患者因出现肝素引起的血小板减少症，暂无法抗凝治疗，暂保守治疗，卧床一周。患者自觉肿胀渐缓解。术后第十四天复查双下肢静脉彩超发现血栓消失（图2）。于术后第十七天顺利出院。

由病例，可见尽管低分子肝素引起的血小板减少症发生率较肝素已经明显下降，但仍需要严密监测此并发症。如血小板呈下降趋势或明显低于正常值，需要及时停用，必要时输血小板以纠正。否则可能出现脑出血等并发症，导致严重不良后果。但一旦停用了抗凝药物，深静脉血栓的发生率就大大提高。如本例患者即出现下肢静脉血栓，但幸运的是，卧床五日后复查下肢彩超示血栓消失。当时利伐沙班尚未在国内上市，研究表明利伐沙班高选择性直接抑制凝血因子X，未证明对血小板有影响，起效迅速，不需要监测凝血功能。笔者认为在此类患者中，可以口服利伐沙班治疗。但因其也有引起出血的风险，故也需要监测血色素的变化并观察临床症状。

病例来源：骨科在线