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病例报道

患者女性，69岁。主诉双膝关节疼痛2年。半，加重伴肿胀、功能障碍半个月，诊断为双膝重度骨性关节炎、双膝滑膜软骨瘤病。即往有高血压病史，常规服用降压药。入院后第3天在椎管内麻醉下行双膝关节镜部分滑膜切除、半月板成形、骨赘去除、髁间窝成形、滑膜软骨瘤取出术。术前常规实验室检查以及胸片、心电图等检查未见异常。手术时间40min，术中应用止血带2次总计35min。手术过程顺利。手术后第2天开始指导患者行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高功能锻炼。手术后第3天开始指导患者下地活动。术后第6天患者家属给患者按摩双下肢后，患者下地时感心慌、胸闷、气短。卧床休息后，症状缓解。术后第7天患者再次突感心慌、胸闷、气短。查体：血压130/80 mmHg;神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率100次/min，律齐，未闻杂音。肝脾均未触及。双下肢指凹性水肿。急查血气示：PH7.485，氧分压90.5mmHg，二氧化碳分压27.2mmHg，氧饱和度97.1%。心电图：窦律，Ⅲ Q波，V1-4T波倒置。纤维蛋白原4.15g/L。心肌酶示：CK 85U/L CK-MB 11U/L。D-二聚体0.9mg/L。肺动脉强化CT示：双侧肺动脉主干及右侧中间动脉、下动脉，左侧上、下肺动脉及其远端分支栓塞。考虑为急性肺栓塞。迅速给予吸氧，给予静点硝酸甘油5mg,静推吗啡3mg后患者心慌、胸闷、气短症状明显减轻。当天开始应用低分子肝素4100U皮下注射2/日，并于第2天开始口服华法林。术后第13天患者心慌、胸闷、气短症状完全消失。各项指标基本恢复正常。控制PT国际标准化比值在2-3后患者康复出院。

讨论

我们的这例患者具备的以上高危因素有：年龄>65岁，肥胖。我们使用止血带的时间虽然远远小于60min。但是我们双下肢都使用了止血带，一侧放气完毕至另一侧开始充气时间间隔为9min。因为Jarrett等人证实心肺功能的改变与肢体静脉回流代谢负荷的增加密切相关。而在一侧止血带放气完毕不久时，开始给另一侧的止血带充气必将增加静脉回流代谢负荷。并且可能将一些已经形成的栓子带到肺脏中，从而引发急性肺栓塞。并且可以进一步增加静脉壁的损伤，从而为术后发生下肢深静脉血栓，甚至引发肺栓塞埋下了隐患。我们这例患者的家属对患者的下肢进行按摩，从而引起了栓子的脱落，最终发生了肺栓塞。

临床发生肺栓塞的患者的症状往往并不典型，很少会出现咳血、胸痛、呼吸困难的三联征。这也为我们及时发现低中危肺栓塞的患者增加了难度。而心电图、心肌酶、血气诊断肺栓塞的特异度太低。根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南，我们可以发现：D-二聚体阴性预测值高。特异度、阳性预测值低。下肢静脉加压超声(CUS)检测近端DVT阳性可确诊PE。

在治疗方面目前比较统一的观点为：溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等；根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南，对血流动力学不稳定的大块肺栓塞患者，又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗。抗凝治疗应该在发现肺栓塞的第一时间给予，早期及时而充分的抗凝是迅速缓解症状，减少肺栓塞复发的重要措施。其次，无论是症状性肺栓塞还是无症状性肺栓塞，抗凝治疗均应足程，控制PT国际标准化比值值在2-3，以减少肺栓塞的复发。对于一过性因素引起的肺栓塞，抗凝治疗需达到3个月。我们的这例患者行的关节镜手术为微创操作。这项手术并不是溶栓的绝对禁忌症。但肺动脉强化CT示肺主动脉的栓塞是轨道征的表现，为肺主动脉的不完全栓塞，并且患者血流动力学稳定（血压130/80 mmH，心率100次/min）。因此不具备溶栓的指征，而对其抗凝治疗即可。

病例来源：北京协和医院内科