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病例讨论 于XX

患者男性 38岁，因交通事故伤致左上臂受伤，疼痛活动受限16小时入院于2003.02.10。患者伤后于其他医院行石膏外固定，转诊至我院。

患者一般情况良好，生命体征平稳，T37.5，P84次/分，R18次/分，BP 17/10 Kpa左肘部肿胀，下端压痛，可及反常活动及骨擦感。左桡动脉搏动正常，左手感觉活动正常。

X-RAY:左肱骨干下端皮质破裂，内侧较大楔形骨块，骨折短端重叠移位，对位对线不良，余骨折未见异常。

患者入院后，卧床休养，进行各项入院检查未见手术禁忌，2003.2.17于全麻下进行左肱骨干骨折ORIF，取髂骨植骨术，术中输血400ml，液体2500ml。

2003.2.18 7PM出现胸闷,心慌，大汗。检查：T37.5，P106次/分，R24次/分，BP14/8 Kpa，上下肢未见明显肿胀，进行吸氧后未见好转，血常规：WBC13.7，中性88.5%，HGB12.7，HCT35.2，PLT239，D二聚体：阴性。听诊：心脏无异常，右下肺呼吸音减低，未及肺部干湿罗音。

I导联可见小S波，III导联可见 Q波及倒置T波

V1-6未见明显心肌损伤表现

依患者临床表现，EKG表现以及经验临床考虑为肺栓塞，积极支持，抗凝治疗。平稳后进行CT检查提示：右肺下叶相当外基底段部位可见一尖端指向肺门，基底贴近胸膜之三角形，其尖端开口为细影线与肺门相连，余肺野清晰。确诊为肺栓塞。

考虑患者肺部栓塞部位及范围，以及术后不足24小时，存在出血可能，未给予RT-PA溶栓，积极吸氧，积极低分子肝素抗凝，解痉，扩容，监测凝血机能。复查D-二聚体依然阴性，FIB656mg/ml。三天后病情平稳，于2.21行双下肢多普勒检查，提示右股总静脉及股深静脉血栓，给予尿激酶治疗。3.2复查胸部CT，原肺部实变区域消失。随即复查双下肢多普勒依然可见血栓，复查左上臂X光片，固定愈合良好。3.21再次复查血栓再通，患者康复出院。

讨论：

1.忽略的上肢骨折患者DVT

在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。DVT发展最严重的临床特征和　　体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。多见于下肢骨折，而上肢骨折患者少见，也易为大家忽略。但DVT形成因素：血流减慢，高凝状态，血管内膜损伤三大因素同样存在。此患者伤后活动减少，卧床歇息，考虑是形成DVT主要诱因之一，提示大家对于上肢骨折患者，活动减少的患者同样要进行DVT标准预防，鼓励患者离床活动，降低DVT发病；术前进行双下肢多普勒检查，除外DVT。

2. 彩色多普勒及D-二聚体监测

多篇文献报道，彩色多普勒检测敏感性大约92-95%，特异性97-100%，准确性92%。应用彩色多普勒诊断下肢深静脉血栓形成准确、快捷、经济、方便、可重复，并对临床治疗有一定的指导意义，是一种无创的、有效的检查方法，与血管检查金标准“血管造影”差异不大，主要受医师经验及检查水平影响。

3.心电图研判

D-二聚体作为纤维蛋白的一种稳定而特异的降解产物，目前已用于多种血栓性疾病的辅助诊断，检测患者血浆D-二聚体对诊断血栓症有一定的作用，通常认为D-二聚体阴性或<500μg/L可以除外DVT。在临床上，它是作为一个诊断血栓症的阴性猜测指标。猜测值即根据诊断性试验的结果来判定受试者的患病概率的大小。通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE，传统的乳胶及全血凝集试验诊断敏感性低，不能用来除外PE ，此患者D-二聚体出现PE症状，及CT明确肺栓塞后，D-二聚体依然阴性，也说明存在假阴性可能。但也有报道认为，D-D检测敏感度为78.6%，特异度为19.2%，准确度为40%，阳性预测值为34.4%,阴性预测值为62.5%；彩色多普勒检测敏感度为57.1%,特异度为96.2%，准确度为82.5%,阳性预测值为89%，阴性预测值为81%。D-D检测既不能诊断也不能排除DVT临床工作中尽可能以彩色多普勒作为首选检查方法，且结果更加可靠。

患者突然出现难以解释的呼吸困难，血压骤降30-50mmHg，同时伴有引起静脉血栓的病史，如骨折、手术及长期卧床等则应考虑急性肺栓塞的可能。急性肺栓塞发生时，部分肺动脉血流阻塞，可导致急性肺动脉血栓形成及压力升高，引起右心室的急性扩张，循环衰竭、休克、甚至死亡。患者通常危重监护治疗，无法进行其他特殊检查，心电图检查成为标准且必须检查方法。急性肺栓塞心电图表现呈多样性，不具特征性，但有其重要的临床诊断价值。心电图特点有：①SⅠQⅢTⅢ改变，反应了右室扩张，但并不特异，左后分支阻滞及正常变异也可出现SⅠQⅢTⅢ改变；②电轴右偏，多在+90°～+100°之间；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现肺型P波；④出现暂时性右束支阻滞；⑤顺钟向转位；⑥多数导联ST段下降，T波倒置；⑦可出现窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等快速性心律失常。

此患者尽管D-二聚体为阴性，但依心电图提示：出现心动过速，典型的SⅠQⅢTⅢ的特殊心电图表现（Ⅰ导联S波深而显著，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置），结合患者临床表现，以及医生经验，，最短时间内明确了患者诊断，积极救治，赢得时间。

4.上肢DVT预防及急性肺栓塞救治

对于上肢骨折患者同样要进行预防静脉血栓知识教育，健康教育，鼓励患者减少卧床时间、早期功能锻炼、保护制动患肢，离床活动以及做深呼吸及咳嗽动作，促进下肢血液循环，减少DVT发病率。对于因为取髂骨用于植骨患者，因为术区疼痛而被动卧床，应基于预防指南给予药物及机械预防措施。

上肢骨折患者且活动减少的患者，出现血压骤降，呼吸困难，大汗，甚至出现精神意识障碍情况，同样首先考虑肺栓塞可能，出现猝死情况，积极标准心肺脑复苏程序。此患者肺栓塞面积小，但同样险恶，血压自BP 17/10 Kpa骤降至14/8 Kpa，心率呼吸加快，伴大汗，病史、症状典型，结合监护心电图，即可迅速诊断治疗。对于考虑大面积肺栓塞患者，一旦心率下降至50次/分左右，虽然可能存在大动脉搏动及意识，也应积极标准心肺脑复苏。

病例来源：骨科在线