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反复头痛20年,再发加重3天

发布时间:2015-12-13 14:57 类别:中医科病例 标签:患者 治疗 病史 头痛 慢性胃炎 来源:爱爱医

【一般资料】

患者杨##,女,72岁

【主诉】

因“反复头痛20年,再发加重3天”于2015年01月20日11时00分步行入我科。

【现病史】

患者自诉于20年前无明显诱因下出现头痛,以右侧顶部为主,呈阵发性电击痛,每次持续5-8分钟,夜间痛甚,与体位无关,痛时头晕、眼花,无发热、咳嗽、咳痰,无咽痛、流涕,无恶心、呕吐,无肢体麻木、抽搐,无胸闷、胸痛、心悸,无意识障碍,病后曾于2014年及2015年01月在我院心血管内科住院治疗,予止痛、改善循环、营养神经、抑酸护胃等治疗,患者头痛症状稍好转,但病情尚未稳定后出院,3天前头痛症状再发并加重,到我院门诊就诊,门诊医师拟“头痛查因”收住我科。

【既往病史】

既往史:自诉有“慢性胃炎”病史,未系统治疗。

【查体】

T36.6℃ R20次∕分 P75次∕分 Bp120/74mmHg,神清,精神稍差,言语清晰,痛苦面容,检查合作,对答切题,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,扁桃体无肿大,浅表淋巴结未见肿大;心肺检查未见异常;腹平坦,全腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿;生理反射存在,病理征未引出。舌淡,苔薄白,脉细。

【辅助检查】

2015-01-03我院:颈部血管彩超:左颈总动脉斑块形成(硬斑);头颈部CTA:两侧大脑后动脉P2段以远分支稀少;颈CTA未见异常。

【诊断】

目前诊断:头痛查因。

【治疗经过】

予针灸、艾灸、放血治疗后,患者诉头痛发作较前减少。

【讨论】

请问各位大师,西医诊断考虑什么?接下来的治疗怎么样会比较有效?

病例来源:爱爱医