读医学网

【病例摘要】

【一般资料】

金某，男，39岁，西峡县二中教师。2013年5月15日诊。

【现病史】

患左侧结核性渗出性胸膜炎，在河南省胸科医院住院2个月，经抗痨化疗、胸穿抽水等治疗后胸水吸收好转，只留部分包裹性积液，因不便穿刺抽水，遂带药回本县，住入协和医院继续输液抗结核药和纤溶酶，同时配合中药（药不祥）治疗，10天后X线复查，胸水增多，积液面积增大（4.7cm*3.2cm。），患者很紧张，特来本所求诊。

【刻诊】

患者体型瘦高，精神很好，饮食体力尚可，自诉除微感乏力外，余无不适感。查其脉弦滑，舌质暗红而胖，苔薄腻。

【诊断】

悬饮证。

【辩证】

胸阳不振，水饮内停。

治宜《金匮要略》瓜蒌三方合丹参饮、千金苇茎汤温振胸阳，活血化饮以治本，控涎丹峻逐水饮以治标。

1、醋甘遂10g，醋大戟10g，炒白芥子10g。上药碾粉装入0号胶囊，每粒约含药粉0.3克，每次5粒，1次/隔日，清晨空腹淡姜汤送服。

2、全瓜蒌（捣碎）30g，薤白15g，半夏15g，桂枝15g，丹参30g，檀香15g，砂仁12g，桃仁15g，生苡米40g，冬瓜仁（捣碎）50g，车前子(包煎)30g，炒葶苈子(包煎)30g。白酒200ml及水1000ml煎服。5剂。

22日二诊：上药用后大便正常，未见腹泻，电话告其每次胶囊服10粒，隔日1次，中药煎剂继服8剂。

30日三诊：昨日作CT示，胸水极少（0.3cm*0.17cm），托人将原方再取7剂用完后复诊。

6月9日四诊：上药用完，昨日经CT及B超检查，胸水全部吸收，只留胸膜增厚，患者诉活动后稍感乏力，视其微有倦容，诊其脉弦滑无力，舌质暗红，苔黄腻。此久病耗气，气虚血瘀，湿热嵇留。方选玉屏风散合本所胸膜粘连松解方继续治疗胸膜增厚。

按：结核性渗出性胸膜炎，属中医之“悬饮”证。《金匮要略》说：“病悬饮者，十枣汤主之”。但临床上用十枣汤必是形、证具实的患者，且有“表解者，乃可攻之”之诫，故临床上用十枣汤治悬饮证的病例并不多见。李可老中医认为，治水饮停聚为患，“不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈”。

本例渗出性胸膜炎，病机为胸阳不振，水饮停聚胸胁，阴乘阳位，阻塞气机。方选瓜蒌三方（瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤）合丹参饮，振胸阳，活气血，化饮邪；苇茎汤、葶苈子化痰排饮；更配以控涎丹峻逐饮邪。如此则标本兼治，用药20剂而达胸水全部吸收之捷效

病例来源：中医论坛