读医学网

主诉:周身多关节疼痛伴晨僵40年，加重1年。

现病史:患者40年前无明显诱因出现双肩、肘、腕、掌指、膝、踝、足趾关节对称性、游走性疼痛，且得热痛减，遇寒痛增，双手掌指关节每日晨僵半小时以上，活动后缓解，曾到多家医院治疗，诊断为”类风湿性关节炎“，给予内服药物（用药不详）治疗，患者自觉服药后症状可缓解，停药后病情复发。近1年以来，患者自觉周身多关节疼痛加重，为求进一步治疗，今来本院就诊，病程中无胸闷心慌，无头晕呕吐，无畏寒发热，纳食可，夜寐安，二便调。

既往史：否认“心脏病、”等内科病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术史，否认输血史。否认药物、食物及花粉过敏。有“高血压”病史3年，口服“苯磺酸氨氯地平片”1粒qd降压。有“糖尿病”病史5年，自行注射胰岛素早14U晚12U。

个人史：生于原籍，现居溧水，无外地久居史，无疫水接触史，无疫区接触史，无特殊个人爱好。

月经史:。

婚育史：24岁结婚，生有1子1女，体健，配偶健在。家族史：父母均健康，否认其他家族遗传病记载。

望闻切诊：面色红润，体形适中，语言清晰，气息平稳，舌质淡，苔白腻，脉弦。

体格检查

T36.9℃P72次/分R16次/分BP130/80mmHg

神清，精神可，缓步入专科，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及，头颅大小正常，眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在，口唇无紫绀,咽部无红肿，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈软，无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干性啰音及哮鸣音，Hr:72次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛,未触及包块。肠鸣音4次/分，双肾区叩击痛（-），双肩、肘、腕、掌指、膝、踝、足趾关节压痛（+），双手掌指关节畸形，向内屈曲，双手握力下降，双足趾关节畸形，双足背轻度水肿，右踝关节僵硬，其余各关节活动度稍差，深浅表感觉正常，四肢肌力肌张力正常。二阴未查，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。

专科情况

双肩、肘、腕、掌指、膝、踝、足趾关节压痛（+），双手掌指关节畸形，向内屈曲，双手握力下降，双足趾关节畸形，双足背轻度水肿，右踝关节僵硬，其余各关节活动度稍差，深浅表感觉正常，四肢肌力肌张力正常。

辅助检查:1.全胸片（2014-06-14本院）：未见明显异常。

2.心电图（2014-06-14本院）：正常心电图。

入院诊断:

中医诊断：痹证风寒湿痹证

西医诊断：类风湿关节炎住院医师:庞建和

病例来源：本院现病人