读医学网

患者 季×× 女 21岁，因泛力、浮肿、关节疼痛等症状进行性加重十个多月伴腹胀、尿少二十余天而於2010年6月9日来我院就诊。就诊时患者每天24小时小便仅数百毫升。在此之前患者已经先后两次住进我省三甲医院住院治疗，病情未能控制，而且逐渐加重，出现肾功能衰竭。医生们告知家人病人病情的严重性，并通知准备血透，家人失去治疗信心而出院，后经他人介绍来我院求治。

就诊时查；BP175/110mmHg 患者呈向心性肥胖、全身水肿，一般情况差。心浊音界扩大、心律齐、心音低、但无病理性杂音。两肺无罗音。腹部明显隆起、腹水症+、肝脾未及。舌胖、质淡、苔白，脉沉。

B超提示；中等量心包积液、胸腔积液、大量腹水。脾脏轻度肿大、肝脏大小正常。肾脏大小正常、结构模糊。 血常规；除Hb90g/L外其余均正常 .血沉80mm/1小时。 尿常规；蛋白+++ 隐血+++、管型尿+ 尿糖+. ANA+ dsDNA+ . . 肝功能；白蛋白22.5g/L（正常值35g——48g/L）、球蛋白25.0g/L（正常值范围内），肝功能其它项目均正常。 血糖5.57mmoL/L. .肾功能；尿素氮28.54ummo/L（正常值2.9——82）　肌酐364ummo/L（正常值50——105）。肾脏穿刺病理检查见（东南大学附属医院於2009年9月24日签发）；标本内包含3条肾组织，共有36个肾小球，均表现为：中度弥漫性系膜细胞及其基质增生，伴有毛细血管内增生，病变呈球形分布，大量白金耳形成，个别肾小球内可见透明血栓，.PAM染色可见基底膜双轨征。1个肾小球呈不完全玻璃样变性，两个肾小球伴节段性硬化，局部肾小管扩张伴红细胞管型及蛋白管型形成，局灶性肾小管萎缩，间质内炎症细胞浸润及纤维化。结论：IV型狼疮性肾炎。

诊断：重症系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾功能衰竭 心包积液 胸腔积液 大量腹水 低蛋白血症 高血压 贫血

治疗摘要

就诊后即给予患者以下治疗措施；

1.继续使用强的松每天8片、 2 给予环磷酰胺0.6g静脉注射 、每两周一次。

3.昆明山海棠（雷公藤类制剂）片每天三次、每次三片

4.益血生 5.非洛地平与卡托普利联用

6.赛庚定 7.葡萄糖酸钙锌口服液

8.胃复安 PO、PRN或者肌注 9.中药方剂：主要治则为温阳利水、活血、养血、舒筋通络抗风湿等。方剂主要由以下几部分加减组成：经典方剂五苓散、五皮饮、桃红四物汤、加：太子参、 水蛭、乌蛇、壁虎、蝉蜕、蜈蚣、益母草、豨签草、穿山龙、泽兰、葶苈子、车前子等组成。其中，益母草、大腹皮、豨签草、泽兰、车前子、穿山龙、茯苓等饮片用量均达30g,或者30g以上。 由于方剂组成复杂，毎剂方饮片用量较大，造成患者服用困难，为解决这个问题，对此方剂中普通饮片体积较大的品种均改为工厂生产的免煎颗粒饮片，以便于患者服用。以上方剂每天一剂、煎两次分服。

病例来源：爱爱医论坛