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【主诉】

毛某某，男，53岁，因"腹部胀痛2+月"入院。

【现病史】

入院前2+月，患者自觉腹部胀痛，恶心欲呕，无其他明显伴随症状。入院前1月，患者出现腹泻，腹泻时伴腰背部疼痛，同时腹部胀痛加重，腹部膨隆，肢冷。于当地医院治疗后腹泻消失，腹部胀痛未缓解，B超检查示"中量腹水",不用利尿药时尿量每天约500ml,色黄，无四肢水肿及发热。为求查明腹水病因及治疗而入我院。患病以来，患者精神尚可，睡眠与食欲欠佳，大便、小便同上述，体重减轻6.5Kg.既往史：98年因"胆囊炎"于当地手术治疗；98年因"重症急性胰腺炎"于我院手术治疗，好转出院；99年因"肠切除吻合术"于我院手术治疗，好转出院；04年3月因"胃出血"当地治疗好转，10月再次"胃出血",治疗不详。

【既往史】

否认结核、肝炎传染病史。

【体格检查】：

T 36.8ºC,P 85次/分，R 20次/分，BP 125/80mmHg.神志清， 消瘦。无蜘蛛痣、肝掌，皮肤、巩膜无黄染，肌肤甲错，唇色紫暗，浅表淋巴结无肿大，面色黯黑，心肺无异常，腹部膨隆，腹部有三条手术瘢痕，无腹壁静脉曲张。腹肌稍紧张，上腹压痛拒按，皮肤有深部压痛，有腹波动感与振水声，肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未扪及，Murphy（-）肝浊音界存在，肝上界锁骨中线V肋间，移浊阳性，无肾区叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音。舌质紫黯，脉涩。

【辅助检查】： 血常规对比

RBC HGB HCT PLT WBC N

04.6.27 3.47 108 0.329 45 5.7 78

生化

T.B DB ALT'ST Alb Urea Cr TG CHOL

04.6.27 30.7 7.2 76 36 41.9 2.9 1.00 3.27

04.5.20院外CT:1,重症胰腺炎手术后改变，胰腺区只见部分胰腺组织以头部明显；2,肝脏强化偏低，肝内胆管轻度扩张，门静脉无扩张，胆囊缺失，脾脏明显增大；3,腹腔内中等量积液；4,肝右叶小囊肿；

04.5.27院外B超检查：1,门脉高压；2,脾大；3,腹腔少量积液；4,肝回声增强，肝右叶液性占位

05.5.30彩超检查： 胰腺炎术后，胆囊切除后，脾脏肿大；腹腔积液（少量-中量）

05.6.13彩超检查：1、肝囊肿2、脾脏长大3、腹腔少量积液4、门静脉主干增粗，肠系膜近汇合口处显示不清（栓塞或狭窄？），肠系膜上静脉周围查见较多的静脉血管（侧枝循环？）肠系膜上动脉阻力指数增高

05.5.31血清肿瘤标志物检查":CA19-9 31.84U/ml;CA-125 166.90U/ml

大便常规：无特殊。大便：苏丹III染色阴性。小便：尿糖17mmol/L（3+），尿胆原17umol/L（+）

05.5.31 胃镜：十二指肠球糜烂肿胀，性质待定；胃底静脉曲张。

腹水常规检查：1外观：颜色乳白，浑浊，无凝块。2显微镜检查（单位：10E6/L）：有核细胞470.0;红细胞110.0;有核细胞分类：多核17.00%,单核80.00%,间皮3.00%.3腹水生化：总蛋白13.90g/L,葡萄糖10.30mmol/L,Cl- 97.5mmol/L,LDH 76.0IU/L,AMY 8IU/L,甘油三酯3g/L.4腹水脱落细胞：较多淋巴细胞及增生间皮细胞。5腹水涂片：未见细菌与真菌6腹水PPD抗体：阴性。7腹水：ADA 18U/L

【中医专科病历】

望诊：消瘦，肌肤甲错，面色黯黑，唇色紫暗，舌质紫黯，腹部膨隆。

闻诊：未见异常。

问诊：腹部胀痛2月余，恶心欲呕，曾出现腹泻，肢冷。

切诊：上腹压痛拒按，皮肤有深部压痛，脉涩。

病例来源：爱爱医论坛