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2014年7月12日，在北京大学心血管转化医学论坛“血脂论坛”上，北京大学第三医院高炜教授做了题为《联合降脂治疗的探索与临床实践》的精彩报告。

他汀并非动脉硬化治疗的唯一出路

他汀的治疗是否能够解决所有动脉粥样硬化和血脂的问题呢？多项研究显示，如果要进一步降低18%的LDL-C，需要使用8倍的他汀剂量（增加一倍剂量，LDL-C进一步降低6%）。大剂量他汀治疗可使高危心血管疾病患者主要心血管不良事件降低20%-30%，但剩余风险仍高达60%-80%。而以延缓和逆转动脉粥样硬化进展为目的的强化他汀治疗在临床上面临着可行性和依从性问题，以及服药安全性、经济问题。因此，他汀并非动脉硬化治疗的唯一出路。

联合调整治疗可能获益更大

q 单药治疗不能达到LDL-C的强化降脂目的。

q LDL-C不是唯一的调脂目标，例如糖尿病和混合型血脂紊乱等。

q 动脉粥样硬化的机制是复杂的。高剂量的调脂药物不良反应加大，联合治疗耐受性好。

q 调脂药物具有互补性：不同的作用机制和途径；侧重于不同的脂蛋白；降低冠心病风险。

联合降脂的作用及选择

q 降低LDL-C的附加作用

--他汀类+胆酸螯合剂（BAS）

--他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）

--他汀类+胆酸螯合剂（BAS）/依折麦布+烟酸

q 降低显著升高的甘油三酯

--贝特类+烟酸

--贝特类/烟酸+鱼油

--贝特类+烟酸+鱼油

q 混合性血脂异常的治疗作用

--他汀类+贝特类/烟酸

--BAS/依折麦布+烟酸/贝特类

2013年选择性胆固醇吸收抑制剂中国专家共识关于依折麦布的使用推荐：

q 原发性高胆固醇血症饮食控制基础上的辅助治疗，可单独或与他汀联合应用；

q 家族性高胆固醇血症可联合应用依折麦布与他汀；

q 高胆固醇血症患者常规他汀（包括血脂康）治疗后胆固醇水平仍不达标者；

q 不适于或不能耐受他汀治疗的高胆固醇血症者；

q 中重度高胆固醇血症患者可起始联合应用依折麦布与常规剂量他汀；

q 与贝特类或烟酸类药物联合用于混合型血脂异常患者；

q 与常规剂量他汀联合用于慢性肾脏病患者以预防心血管事件；

q 推荐剂量：10mg/d

他汀与贝特类合用

q 他汀与贝特类合用的风险规避

--他汀+贝特类合用肌病的发生率较低

--他汀+贝特类应避免大剂量合用，用药时间分开

--应避免用于高危患者，如老年（＞70岁，特别是女性）、肾功能不全、严重感染、手术、休克

--避免同时合用以下药物：环孢霉素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、蛋白酶抑制剂、胺碘酮、维拉帕米等

--与吉非罗齐合用时更易发生相互作用，非诺贝特相对较为安全。

q 贝特类药物治疗的指南建议（2013ACC/AHA）

不建议他汀治疗的患者将吉非罗齐作为首选的联合用药，肌肉症状及横纹肌溶解风险增加；如果ASCVD评估获益＞风险、或TG≥500mg/dl，非诺贝特可作为他汀治疗（中-低强度）的常规联合用药（IIb，C）。

在使用非诺贝特之前应评估肾功能，在治疗后3个月及此后每6个月进行再评估，评估内容包括血肌酐和eGFR。如果肾功能严重受损（eGFR＜30ml/min/1.73m2）不建议使用非诺贝特；eGFR 30-59ml/min/1.73m2，非诺贝特应减量（＜54mg/日）；随访中eGFR持续降低（eGFR≤30ml/min/1.73m2）应停药。

q 非诺贝特与他汀联合用药建议

2011年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识：（1）非诺贝特单药或联合他汀治疗可显著改善以高TG和HDL-C为主要特征的致动脉粥样硬化血脂异常患者，特别是伴糖尿病或者代谢综合征的患者的心血管/微血管预后；（2）基于现有疗效及安全性证据，需要联合应用他汀与贝特类药物时应首选非诺贝特；（3）联合应用贝特类与他汀类药物时，他汀的剂量不宜过高，采取早晨服用贝特类药物、晚上服用他汀类药物，避开两种药物的血药浓度峰值。

q 他汀类与贝特类合用的方法

--为使non-HDL-C达标，可先用他汀类

--先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类

--他汀类和贝特类均采用最低有效剂量

--晨服贝特，晚服他汀

--确保无药物的相互作用

--教育患者认识肌病症状

--如有肌肉症状，CK＞5倍正常上限应停药

注：2013ESC指南再次肯定了他汀类药物在减少动脉粥样硬化性心血管疾病主要事件（死亡、心梗和卒中）中的基石地位，大多数患者通过他汀的单药治疗即可达标，其他方法如贝特、烟酸、依折麦布等，虽可降低LDL-C，但尚无临床终点获益的证据。

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