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作者  北京大学人民医院  魏来

中国慢性乙型肝炎诊疗现状与挑战

全国慢性乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1~59岁普通人群的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带率从9.75%降至7.18%，提示中国已从乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行区转变为中度流行区。但由于中国人口基数较大，推算我国现有慢性HBV感染者约9300万例，慢性乙型肝炎患者2000万例，诊治现状仍非常严峻。

与庞大患者群不匹配的是，我国慢性乙型肝炎诊治仍存在许多不规范之处。

既往数据提示我国慢性乙型肝炎患者中接受抗病毒治疗的比例低于10%，大部分患者并未应用指南推荐的强效、低耐药的抗病毒药物如恩替卡韦治疗，且患者对长期抗病毒治疗的依从性较差，常不规范停药或者无依据地换药。

以上问题与基层医护人员及患者对慢性乙型肝炎认识不足；患者未受健康宣教，不了解正规抗病毒治疗必要性；患者过度担忧抗病毒治疗不良反应、不愿长期接受治疗；患者的医疗保险政策和经济条件不同等因素密不可分。

解疑答惑，普及教育，乙肝新指南出版

中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会已在2010年发布《慢性乙型肝炎防治指南》，但由于我国经济发展不平衡，医疗水平具差异，部分偏远地区的医护人员及基层医疗工作者在社会发展和经济发展水平的影响下，难以充分理解和施行指南中的推荐意见。此外，患者也较难理解指南中的医学术语。

鉴于以上问题，制定能解答医患疑惑、普及慢性乙型肝炎相关知识的乙型肝炎新指南势在必行。此次发布的《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）是我国肝病领域第一部科普性指南，全篇包括乙型肝炎就在我们身边、我应该了解的乙型肝炎检查、慢性乙型肝炎的诊断及临床类型、慢性乙型肝炎的抗病毒治疗、慢性乙型肝炎的保肝和抗纤维化治疗、慢性乙型肝炎的自我管理、乙肝相关其他常见问题等7个章节，内容涉及疾病定义、诊断及治疗知识、自我管理、医学术语解释、常见问题解答等，借助通俗易懂的语言使基层医护人员、患者及家属均能阅读及理解。希望借助此指南发行推广慢性乙型肝炎规范化诊疗进程，让更多患者接受强效、低耐药的抗病毒治疗方案并提高治疗依从性，最终改善慢性乙型肝炎患者的预后。

合理选择抗病毒药物：指南推荐药物再分析

抗病毒治疗旨在持久抑制HBV复制，延缓疾病进展，减少甚至避免肝硬化和肝癌等并发症的发生，让乙型肝炎患者有较好的生活和生存质量。目前抗病毒治疗的常用药物包括核苷（酸）类药物和干扰素两大类，其中干扰素类药物具有疗程固定，达到乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）转换后相对稳定的优点；核苷（酸）类药物具有抗病毒活性较强、能很快抑制病毒复制、较快改善病情；口服给药、常温保存药物、使用方便；不良反应及禁忌证少，患者耐受性佳等优点。

《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）分析了目前可获得2种聚乙二醇干扰素及5种核苷（酸）类药物（恩替卡韦、替诺福韦酯、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯）的优势与不足。科普版指南还结合了2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》发布以来的国内外进展，明确将恩替卡韦和替诺福韦酯列为一线抗病毒药物。

恩替卡韦和替诺福韦酯都具有强效抑制病毒复制、快速抑制病毒（患者应用药物2周病毒即可出现明显下降）的特点。发表于《新英格兰医学杂志》的两项随机、双盲研究提示，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者给予恩替卡韦治疗48周时，67%患者HBV DNA即可降至300copies/ml以下，68%患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常，72%患者肝组织学能得到改善；HBeAg阴性患者接受恩替卡韦治疗48周时，90%患者HBV DNA降至聚合酶链式反应（PCR）检测水平以下，78%患者ALT复常，70%肝组织学得到改善。此外，取得病毒学应答的患者继续应用恩替卡韦可保持较高的持续HBV DNA抑制效果。替诺福韦酯的结构与阿德福韦酯相似，但抑制病毒活性比阿德福韦酯强很多，是国内外指南推荐的首选核苷（酸）类抗病毒药物。最近国际大规模研究显示，持续5~7年的替诺福韦酯治疗可显著改善肝纤维化，使用此药物时需监测肾功能。

关注耐药率及治疗依从性让更多患者从长期治疗中获益

对于接受核苷（酸）类药物抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，长期治疗的必要性毋容置疑。《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）推荐对于HBeAg阳性患者，治疗应维持至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换、HBV DNA不能检出、ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上才考虑停药；HBeAg阴性患者建议治疗至HBsAg转阴才停药；代偿期及失代偿期肝硬化患者则应长期用药。

因需长期用药，故所用药物的抗病毒强度、耐药变异率及不良反应发生风险是制定治疗方案的重要考虑因素，拉米夫定和阿德福韦酯因某些方面的不足不被作为一线药物推荐。

研究提示强效抑制病毒的恩替卡韦耐药变异率发生率低（初治患者3年累积耐药率仅为1.7%，6年仅为1.2%）。替诺福韦酯目前尚未发现临床耐药的证据。

替比夫定的抗病毒强度及耐药变异率处中间水平，应用时需监测肌酸激酶（CK）。

备注：《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）的另一个重要特点是，清晰描述什么样的感染者需要治疗，什么样的感染者需要观察和随访，以及在治疗前和治疗中的随访指标和时间点。慢性乙型肝炎规范化诊疗之路任重而道远，相信《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）的发布将助力疾病诊治，引导医患双方正确面对乙型肝炎、科学治疗乙型肝炎、消除乙型肝炎防治误区、合理规范药物治疗，让更多患者享受正规抗病毒治疗带来的获益。