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“2014年临床新进展学术研讨会暨 Best of ASCO Event in China（BOA）”会议于2014年7月11～12日在广州华钜君悦酒店盛大开幕。来自于军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授在会议上带来了《50年乳腺癌治疗进展》的精彩讲座，江教授针对这50年来乳腺癌在外科，放射治疗，系统治疗，和辅助治疗等方面的进展进行了详细论述，幽默诙谐的语言获得在座专家和医生们的认可。医脉通整理了讲座的精华内容，以飨读者。

乳腺癌这50年的发展很迅速，从早期肿瘤的发现，定位，基因检测，到现在的乳腺癌预防，和手术治疗，局部治疗，这些进步显而易见。现今乳腺癌的治疗理念已经不再是切的越来越大，而是改良快速根治——保乳成为一个优先的选择，射频治疗使得以前不能保乳患者变得有可能进行。

乳腺癌外科治疗进展

在这50年的外科治疗回顾中，对于接受切除治疗的患者，“能不能切的少一点”。幸运的是接受切除的患者活下来了，不幸的是因为大面积切除和腋窝清扫以后，她的生活质量堪忧。事实上，乳腺癌治疗从100多年前，坚持以切为主，总是要强调切的要彻底一点，但是研究发现切的彻底不一定是治疗的更好，所以才有了不断的从改良，保乳，重建，前哨等等这样的一个演变。

对腋窝淋巴结前哨阴性的患者，开展了一项不再做腋窝清扫的这样一个严格的临床设计，这一设计提示我们准确的腋窝淋巴结活检，能够代替腋窝淋巴结清扫，使得这类早期病人免于腋窝清扫。事实上ASCO会议中，提到腋窝前哨阳性的病人是否需要做腋窝清扫，回答“不是”，对于1～2个前哨转移的患者，不做清扫也可以，这来自于一项称为C0011的临床试验，它研究前哨1～2个转移患者的总体生存和无复发事件，前哨和腋窝清扫组并没有差异，但要提醒各位的是，它选择了一些肿瘤较小，并且接受化疗的患者来做这样一些研究，因此该临床的信息量是有限的，也不算是很完善的研究。这就响应了有些学者的观点，解读文献要详细的认识研究条件和标准，研究结论不可以断章取义。

另外，有问题提到新辅助病人是否可以前哨，当然可以，但是要尽量在新辅助之前进行。也有人提出，临床阳性的患者在新辅助后是否能用前哨来代替清扫，也许是可以的，但是一定要想清楚对这类病人，如果她是腋结阳性的患者通过穿刺证实的话，原则上应该做清扫术。

乳腺癌放射治疗的进展

放射治疗50年的发展中，依然遵循了提高疗效，降低毒性，加快治疗，快捷方便，这样的一个原则。比如对于保乳化疗，以往的CT照射会把乳房的剂量变的比较均匀，现在的调成技术，会使乳腺得到均匀照射，周围的器官得到合理的保护。所以，50年乳腺癌放疗的进步的就在于保乳+放疗的患者可以替代全切，以及前哨1～2个转移有保乳计划的患者可以不再做腋窝清扫，而且系统治疗使得放疗更为重要。

乳腺癌系统治疗的进展

对于系统治疗来说，这些年到底有哪些进步，我们学到了什么，未来应该怎么做。事实上化疗的进步从非蒽环到蒽环，到紫杉类，到这些年新的化学药物，以及依然排在乳腺癌临床实践中起到非常重要作用的老药。

内分泌治疗从简单的卵巢切除，到肾上腺切除，到他莫西芬，芳香化酶抑制剂等等临床研究。现在对于绝经后的内分泌治疗中可以始终坚持内分泌为主的这样一个治疗策略，mTOR抑制剂可以联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用，以及CDK4600抑制剂可以联合在一线治疗中取得更好的疾病控制。

抗HER2治疗，从单一的曲妥珠单抗，到阿帕替尼，帕妥珠单抗，TDM1，有大量临床研究证明在HER2阳性治疗中临床获益，所以50年的临床进展不仅仅是手术，放疗的改善，更多的是来源于精细的诊断，精确的分辨治疗，从而已经看到了死亡率的下降，以及在预防的前提下，发病率的下降。

从一个10年前的病例讲起，它应该充分体现了我们学科的进步。对于这样一个首诊肝骨转移的患者，先选择手术治疗，而后细节治疗，化疗联合靶向，维持治疗，局部治疗，介入，放疗，脑部手术，使得这位HER2阳性原以为只能活3～5个月的患者，现在已经活了10年。

从这例患者治疗的成功，引导我们思考多学科的重要性，对于患者，先药物，先手术，如何联合，如何维持，以及局部和全身如何系统的控制疾病的全过程。现在都在讨论这样的一种管理，江教授认为全程管理的基本理念就是从一个简单的患者管理走向疾病管理和健康管理，以至于达到一种“一握患者手，终身成朋友”的共同抗癌之路。

对于乳腺癌来说，全程管理分类治疗要体现在受体阳性，三阴性，HER2阳性的患者中，术前术后预防转移，多发转移以后，要求整个系列的分类治疗的全程管理。现在专业委员会也提醒大家，对于不同的类别应该选择化疗，或者内分泌。但是，有些医院认为受体阳性可以化疗试一试，这里有一个简单的对比试验，我们看到的结果是，对于受体阳性的患者化疗的有效率高一些，而内分泌治疗临床获益相似，内分泌治疗获益的患者治疗时间会更长。国家指南中也规定了一些化疗药物的选择，提示哪些需要单药，哪些需要联合，我们认为没必要对不适合联合的患者，抱着治疗不止，联合不休的观念。

乳腺癌维持治疗的进展

对于病人的有效维持，是我们的共同目标。既然晚期病人治愈很难，治疗就应该细水长流，延年益寿。维持治疗是一种需求也是一种策略，因为获得有效的维持疗效，是医患的共同维持目标。治疗的疾病进展显然是一个单纯的研究用语，既然难以治愈，就应该好好维持，想法简单，做法就不要太复杂。

在维持治疗方面，可以考虑有效的药物联合，化疗后联合化疗如卡培他滨联合紫杉，也可以联合有效的单药维持，事实上，这样的临床研究的优势是病人有更长的疾病控制，或者联合治疗终究有一天进行下去。近期，在CSCO领导下江教授的团队完成了将近2000例的数据收集，以观察晚期病人获得有效治疗以后，维持的总体时间和维持策略。

乳腺癌辅助治疗的进展

乳腺癌辅助治疗从AC，到TC，到H，到T，这样的标准已经建立，乳腺癌内分泌治疗对于绝经后受体阳性患者，芳香化酶抑制剂可以初始用，可以换药，可以强化用，还可以给绝经前的患者使用。如何进行卵巢抑制，什么时候抑制，应该抑制多长时间，绝经前患者的治疗思路是否单用他莫西芬也可以卵巢抑制。所谓TEXT和SOFT临床试验，的确解决了卵巢抑制下，AI优于他莫西芬。这样的结果可能会改变临床试验，到目前为止，绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯胺5～10年，卵巢抑制剂+他莫西芬或许是可以的，而且卵巢抑制剂+AI疗效也可以，所以从评估和平衡这个策略对患者的耐受性和经费考虑的话，可能需要一定的时间来证明究竟绝经前的患者哪种策略更合适。

对于芳香化酶抑制剂已经成为普遍治疗的时候，后芳香化酶抑制剂时代可以考虑氟维司群，可以是载体类，也可以是载体类联合mTOR抑制剂。对于HER2阳性的患者，抗HER2治疗以后的确是一个影响思维改变行为的例子。事实上，国内也已经制订了关于HER2阳性乳腺癌治疗的专家共识，在回顾可已有的证据基础上，强调了对于晚期一线，二线，治疗耐药后的患者如何处理，对于术后辅助治疗，和术前新辅助治疗。

著名的ALLTO试验给大家带来很大的震撼，因为它的确是一个很伟大的设计，涉及了将近10000例病例，花费将近10亿美金，挑战曲妥珠单抗一年的疗效，遗憾的是没有获得拉帕替尼更优的这样一个临床优势，试验中拉帕替尼联合曲妥珠单抗完成85%的患者仅占了60%。因此好药耗能坚持长期使用，才有可能让病人获益，就像内分泌治疗他莫昔芬，AI，曲妥珠单抗。如同有位同道说，肺癌领域的某一些治疗没有成功，可能跟这种临床设计有关，以及药物耐受性有关。

当然，曲妥珠单抗成为标准以后，后曲妥珠单抗的治疗也值得思考，我们曾经对比了一个曲妥珠单抗联合紫杉失败以后，用拉帕替尼联合卡培他滨 vs 曲妥珠单抗联合卡培他滨的试验，得到的结果是换药可能会更好一些，但是更好的药物来自于TDM1，它超越了拉帕替尼联合卡培他滨。我们接待过这样一个年轻的病例，术后辅助治疗不太标准，但是解救治疗经历了所有的化疗药物，内分泌药物，靶向药物也不太理想的时候，使用了TDM1，的确体现了这个药物的神奇，两个星期以后达到了很好的缓解，但是也见证了药物就是药物，它总有耐药性，4个周期以后肿瘤再次复发。

因此，现在最需要的是提前发现哪些人是原发耐药，哪些人是获得性耐药，哪些可以逆转耐药，哪些可以预防耐药。从目前来说，HER2阳性的病人在国际上可以接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛，二线治疗是TDM1。但是在中国，临床试验中还只能采取阻止策略，落实耐药就使用拉帕替尼，如果获益可以使用曲妥珠单抗，如果曲妥珠单抗有赠药就可以保留曲妥珠单抗也试着联合其他产品。当然，我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始，以给更多的患者争取更多的机会。

最后，江教授总结说证据，经验，意愿都非常重要，在抗HER2领域上，晚期乳腺癌可以从中位PFS的6个月到12个月，18个月，22个月乃至更长，OS也可以达到6、7年。在全程管理分类治疗指导下，术前病人该手术手术，该药物治疗就药物治疗，复发转移的病人不要放弃，坚持就有希望，坚持就会有更多的机会，对于术后辅助治疗的病人，不要懈怠。

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