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急性冠脉综合征（ACS）是严重威胁患者健康的一类疾病，在临床实践中，ACS合并心律失常、心力衰竭，或需要进行外科手术等情况并不少见，如何对此类患者进行安全有效的抗血小板治疗、降低患者风险是临床医师面临的问题。2014年5月24日，众多国内知名心血管领域专家齐聚苏州，从不同角度分析ACS患者抗栓治疗的循证证据、治疗策略。

ACS合并心律失常：被忽视的关联

上海交通大学医学院附属仁济医院徐瑾教授提及，临床常见引起心律失常的疾病很多，ACS、慢性心力衰竭合并心律失常的比例较高，严重影响患者预后。心律失常治疗仍以药物治疗占主要地位，但由于其致心律失常的潜在风险和安全性问题，临床医师在制定诊疗策略时需要权衡利弊，谨慎使用抗心律失常药物。对于伴有器质性心脏病的心律失常患者必须重视病因治疗，积极治疗原发病。

江苏省人民医院李春坚教授从一例重症急性心肌梗死合并交感风暴的病例谈起，指出冠心病与心律失常的关联在临床上常被忽视，因急性缺血缺氧、心腔张力改变、再灌注损伤等原因，ACS患者常易并发心律失常。此外，电解质紊乱、代谢紊乱、应用某些药物也可能引起心律失常。洋地黄类药物对心律失常的影响已为我们所熟知，抗血小板药物可能引起的缓慢性心律失常是临床医师近期关注的话题。

PLATO研究提示，替格瑞洛相比氯吡格雷可以有效降低ACS患者缺血事件风险，且不增加总体大出血风险，但替格瑞洛组患者室性停搏≥3秒比例显著高于氯吡格雷组（5.8%对3.6%，P＜0.01）。因参考Ⅱ期临床研究结果，PLATO研究入组时排除了心动过缓发生风险增加的患者，故其在真实世界应用引发心动过缓的风险有待进一步研究评估。

减少缺血，改善预后

前壁心肌梗死患者常因冠状动脉左前降支病变而导致心脏传导系统血供不足，且梗死范围相对较大，故常引起室性心律失常及室内传导阻滞。下壁心肌梗死患者则常并发心动过缓、房室传导阻滞等。

李春坚教授指出，无论患者梗死部位如何，应及时进行再灌注治疗以开通血管，并给予充分的抗血小板治疗以预防血栓形成，以上减少缺血措施均可降低心律失常发生风险，改善患者预后。阿司匹林+氯吡格雷是目前临床常用的双联抗血小板方案，其疗效和安全性已被CURE、PCI-CURE、CREDO、ALBION、CURRENT等众多研究所证实。对于双联抗血小板方案疗效欠佳的患者，可以考虑加用西洛他唑进行三联抗血小板治疗。

国内学者进行的回顾性研究证实了此种方案可较双联抗血小板方案显著降低冠心病患者死亡和主要不良心脏事件（MACE）风险，主要出血风险则无增加。前瞻性荟萃分析也提示，对于血管再狭窄高风险患者（如合并糖尿病，冠状动脉血管较细、病变较长）的患者，可以考虑三联抗血小板治疗。

循证证据不断积累，相关指南也不断更新，基于以上充足的循证证据，相关指南均将氯吡格雷列为ACS和经皮冠状动脉介入（PCI）患者的Ⅰ类抗血小板药物推荐。在临床实践中，纠正ACS患者心律失常的同时，应该重视对于原发病的治疗，无论采用双联还是三联抗血小板治疗方案，均能改善ACS患者长期预后。

ACS合并房颤：接受血运重建后可考虑氯吡格雷联用华法林治疗

山东大学附属济南市中心医院苏国海教授指出了ACS合并房颤患者抗栓治疗面临的困境，此类患者在临床上比例较高，预后差，更需积极应对。对于ACS的治疗，双联抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷）的基石地位无可争议，多项随机对照试验则证实了口服抗凝药（OAC）可有效降低中高危房颤患者缺血性卒中风险，使OAC治疗成为有栓塞风险患者的标准治疗。然而，抗栓药物使用的叠加使出血风险也增加，造成了ACS合并房颤的抗栓治疗困境。

近年来，对于优化抗栓策略的探索不断深入，多中心、前瞻性、开放标签、随机对照的WOEST研究结果为服用OAC的ACS患者的抗栓治疗提供了重要资料。此项研究纳入573例行PCI手术且接受OAC治疗患者随机接受氯吡格雷单药（双联组，n=284）或氯吡格雷+阿司匹林（三联组，n=289）治疗。随访1年结果提示，双联组患者根据TIMI出血标准判定的所有出血事件显著少于三联组（19.5%对44.9%），OAC+氯吡格雷可显著减少患者出血风险达64%，且两组的心肌梗死、卒中、靶血管血运重建或支架血栓形成比例无显著差异，双联组的全因死亡率更低（2.5%对6.4%，P=0.027）。此结果可能归因于OAC对凝血酶的抑制可一定程度替代阿司匹林对环氧合酶的抑制，实现同等甚至更强的抗血小板作用。

WOEST研究是首个探讨接受OAC治疗冠状动脉支架术后患者最佳抗栓策略的随机对照试验，2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南即援引该研究结果，指出对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，在接受血运重建（PCI或外科手术）后，选择OAC+氯吡格雷（75mg/d）的治疗可能是合理的（Ⅱb/B）。《房颤患者冠状动脉支架术后抗栓治疗北美共识》也指出，氯吡格雷是可以选择的与阿司匹林及华法林联用的噻吩并吡啶类药物。对于华法林联合新型抗血小板药物在此类患者中的使用仍缺乏相应的临床证据。

ACS合并心力衰竭：氯吡格雷显著降低患者死亡风险

首都医科大学附属北京朝阳医院张建军教授提及，ACS是心力衰竭的常见病因，ACS合并心力衰竭患者发病率高。此类患者缺血及出血风险均高，合并症较多，治疗也常不充分，临床结局较差，故对ACS合并心力衰竭患者，临床治疗干预应更加积极。

心力衰竭将导致血液高凝状态，易诱发血栓事件，故抗血小板治疗的重要性毋容置疑。PLUTO-CHF研究证实，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者血小板活性。此外，有研究提示，与不使用药物相比，使用氯吡格雷可显著降低心力衰竭患者心血管死亡风险。在丹麦进行的一项大规模登记研究也证实，对接受非介入治疗合并心力衰竭的首发急性心肌梗死患者，氯吡格雷治疗可显著降低患者全因死亡率达14%。而其他抗血小板药物对ACS合并心力衰竭患者的疗效和安全性还有待进一步证实。

讨论撷英：平衡出血及缺血风险

在首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授、苏州大学附属第一医院杨向军教授、天津胸科医院丛洪良教授的主持下，与会专家就ACS患者抗栓治疗的临床常见问题进行探讨。

出血和缺血是一对永远的矛盾，平衡出血和缺血风险是临床医师应该关注的问题。

对于合并消化道出血的ACS患者，因阿司匹林对消化道影响较大，故考虑先停用阿司匹林，若出血量较大则在停用阿司匹林基础上停用对消化道影响较小的氯吡格雷，加强消化道管理，争取在氯吡格雷失效（停药后7天左右）前再次加用氯吡格雷，以减少患者缺血事件发生风险。

苏州大学附属第一医院蒋廷波教授、常州市第二人民医院丁志坚教授、无锡市第二人民医院杨承健教授主持了病例讨论环节，与会者就伴不同合并症ACS病例展开热烈探讨，深化了与会者对ACS伴不同合并症诊治理念的认识，相信此种探讨会给ACS患者抗栓治疗策略的制定、患者预后的改善带来更积极的影响。

2014ACS风险发现之旅PPT集锦：

出血是ACS“无声的杀手”——从抗血小板治疗角度探讨

氯吡格雷与PPI的相互作用探讨

杨透过现象看本质，联合抑酸治疗ACS患者的特点与结局

冠心病与心律失常：被忽视的关联

心律失常的临床进展

ACS合并房颤患者的抗栓治疗策略

ACS合并心衰患者的临床结局和抗血小板治疗

ACS伴发心衰患者的风险和抗血小板治疗

ACS伴发缺血性卒中患者的风险和抗血小板治疗策略

ACS伴发消化道出血患者的风险和处理策略

ACS伴发慢性肾功能不全患者的风险和抗血小板治疗