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在2014年天坛国际脑血管病会议天坛卒中学院精品课堂上，首都医科大学附属北京天坛医院董可辉教授就脑血管病个体化抗栓药物选择策略进行了讨论。

卒中是中国巨大的医疗高负担

众所周知，卒中是中国巨大的医疗负担，不管是脑血管病的发病率，患病率，复发率，还是死亡率都是非常高的。而且，每年用于血管病治疗的费用也非常高，2010年每位患者因卒中入院的平均花费是￥11216元，超过中国人均年收入的1/23。因此，做好缺血性卒中的急性期以及二级预防是非常重要的。

静脉溶栓，依然是主旋律

对于急性缺血性卒中来讲，静脉溶栓仍然是主旋律。对于缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）。对于卒中3-4.5小时的患者，仍然选用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，B）。对于适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间应在60分钟内（I，A）（新建议）。

2010年中国卒中/TIA二级预防指南推荐急性卒中抗血小板治疗，对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~150mg/d）。对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。

对于缺血性卒中急性期不能溶栓的患者，我们在早期给予相关的抗栓治疗，是源于在卒中超早期复发风险高。中国的一项研究纳入167例轻型卒中/TIA患者，结果发现超过一半的再发缺血事件发生在发病后1周内。而且，早期治疗可以减少致残性卒中，也可以提高患者的依从性。比较重要的阿司匹林相关的RCT研究是IST研究与CAST研究，这两项研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的基石地位。

IST研究告诉我们，在48小时内启动300mg/d阿司匹林治疗与安慰剂组相比，14天卒中的复发风险可下降23%，14天死亡和非致残性的发生率下降12%。P值都达到统计学差异。另外，CAST研究也告诉我们，如果患者在发病48小时之内，给予160mg/d阿司匹林治疗，4周死亡率可下降14%。P值也达到统计学差异。相关的亚组研究也告诉我们，尽早使用，获益更多。IST/CAST荟萃分析显示，急性期使用阿司匹林各年龄段患者均受益。因此，阿司匹林在急性期的治疗得到了指南的一致推荐，成为唯一适用于脑卒中急性期的抗血小板药物。

如果患者临床上有阿司匹林过敏，或者阿司匹林不耐受，或者有阿司匹林禁忌症，这时候可以选用氯吡格雷。但证据级别和推荐级别相对较低。2013年美国AHA/ASA指南推荐：

? 卒中后24~48h内，口服阿司匹林（初始计量325mg）治疗大多数患者（I，A）（与以前的指南相同）

? 氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性上不肯定（IIb，C）。需要进一步的研究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性（对以前的指南有修订）

部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益

对于TIA/轻型卒中、症状性颅内外动脉狭窄、服用阿司匹林过程中发病以及发病机制是动脉源性栓塞的患者，临床医生会给予双联抗血小板治疗，而且认为双抗优于单抗。

（1）TIA/轻型卒中

去年王拥军教授牵头的CHANCE研究，在《新英格兰杂志》上发表。研究结果告诉我们，轻型卒中和TIA是可以治疗的急症，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg负荷剂量联合阿司匹林可显著降低卒中再发风险，且并未增加出血风险。

CHANCE研究集锦：

[TISC2013]全球瞩目：CHANCE研究结果发布

[ISC2014]CHANCE研究亚组分析：双抗治疗vs单抗治疗

[TISC2013]CHANCE研究亚组分析：一年随访结局

[TISC2013]CHANCE研究：短期应用双抗治疗TIA或小卒中优于单抗

[ISC2013]中国研究:短期应用双抗治疗卒中获益多

[TISC2013]王拥军专访：解读CHANCE研究及背后的故事

去年美国Up To Date对于急性缺血性卒中和TIA抗栓治疗的推荐提出，对于亚洲高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，推荐双重抗血小板而不是单用阿司匹林。用法：氯吡格雷（首剂300mg，之后每日75mg）联合阿司匹林（首剂75-300mg，之后每日75-81mg）21天，之后单用氯吡格雷（每日75mg）至少90天（B级证据，I类推荐）。治疗应该在发病24h内开始。

（2）症状性颅内外动脉狭窄

对于症状性颅内外动脉狭窄同时伴有卒中TIA的患者，我们通常会给予双抗治疗，这主要源于SAMMPRIS研究。SAMMPRIS研究结果告诉我们，积极的内科治疗可以显著降低卒中TIA伴颅内动脉重度狭窄患者的复发风险，强化药物治疗受益优于Wingspan支架植入。

SAMMPRIS研究集锦：

SAMMPRIS，探索未完成......

2012国际卒中大会：SAMMPRIS研究新结果

中国的“SAMMPRIS”探索

Lancet:SAMMPRIS长期随访仍支持强化内科治疗

（3）发病机制是动脉源性栓塞

如果临床上病人是栓塞，除外心源性考虑是一组斑块脱落导致的大动脉栓塞，这时候临床会选用为期一周的双联抗血小板治疗，这个证据主要源于CARESS研究和CLAIR研究。两项研究结果告诉我们，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林。

（4）服用阿司匹林过程中发病

在服用阿司匹林过程中出现血管事件，又称为阿司匹林抵抗，对于这类病人，临床上有三种处理方法，即阿司匹林加量，加用氯吡格雷，换用氯吡格雷。实际上这些方法的循证证据是不足的。SPS3抗栓亚组分析于今年2月份发表。结论显示阿司匹林治疗失败增加氯吡格雷不能降低卒中复发，但是从安全性方面来看，颅外出血特别是胃肠道出血在双联抗血小板组明显高于阿司匹林单药治疗组。因此，如果患者在临床上出现阿司匹林治疗失败，加用氯吡格雷并不增加卒中复发风险。

SPS3研究集锦：

[ESC2012]SPS3双联抗血小板二级预防研究被提前中止

[ISC2013]SPS3研究:卒中患者血压可降至130mmHg?

[ESC2013]SPS3：腔梗患者收缩压可降至130mmHg以下

抗血小板药物治疗腔隙性梗死：单抗vs双抗？

（5）主动脉弓并发卒中

ARCH研究是一项有关主动脉弓并发卒中临床风险的欧洲研究，于2013年发表。研究主要终点，双抗治疗似乎略好于华法林抗凝治疗，但两组无统计学差异。而抗凝组血管死亡明显高于双抗组。参考ARCH研究结果，我们临床不妨对于主动脉弓相关的卒中TIA患者，先给予3个月的双抗治疗，之后选用氯吡格雷进行单药长期抗血小板治疗，或者选用新型抗凝剂也是一个不错的选择。

链接：[ESC2013]2013年欧洲卒中大会热点研究荟萃

2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南

指南汇总

AHA/ASA发布2014卒中和TIA二级预防指南

2014卒中和TIA二级预防指南“图表解”（上）

2014卒中和TIA二级预防指南“图表解”（下）

【专家观点】卒中预防新指南，降压降脂目标有调整

[CSC2014]赵性泉：新指南、新理念（更新与解读）

小结：急性期个体化抗栓治疗

? 卒中急性期应早期紧急干预，首选静脉溶栓，不能进行溶栓治疗的患者，应采取积极的二级预防措施，将有助于避免发生无可挽回的卒中事件，同时提高患者的依从性。

? 阿司匹林是缺血性卒中急性期抗血小板治疗的基础，单抗仍然是大多数患者的选择；如果是早期低复发风险的患者和/或存在出血风险，不推荐双抗。

? 双联抗血小板治疗不是适用于所有人群（适用于：轻型卒中/TIA高危人群、卒中伴颅内动脉重度狭窄、A-A栓塞，而ASP抵抗可能是不适用的），对于主动脉弓大斑块并发卒中患者，是否应选用双抗，还有待进一步证实。

? 早期、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额外获益。

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