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作者：皖南医学院第一附属医院弋矶山医院消化内科    谢晨玲  吴万春????

随着地理环境的改变，移民、人类免疫缺陷病毒和使用免疫抑制剂，结核感染的范围日趋扩大，目前，世界上1/3的人口感染了肺结核，肠结核（intestinal tuberculosis，ITB)也日趋频繁。ITB是一个重要的肺外结核病，主要影响回肠和结肠，导致胃肠道症状如腹湾或腹痛。炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是北美和欧洲的常见病，近年来在我国发病率大幅度提高。ITB与克罗恩病（Crohn’s disease，CD）有相似的临床、病理和内窥镜表现，病史均较长，都是肠道慢性肉芽肿性疾病。然而，这两种疾病有完全不同的病理生理和治疗方案。尽管一些内镜和病理区分这两种疾病已经建立，但是在临床工作中仍很难区分，我国大量的ITB诊断病例则是通过经验性抗结核治疗才最终得到诊断的。

1、诊断标准

1.1 CD诊断标准  世界卫生组织（WHO）结合临床、影像学、内镜和病理学表现推荐的6个诊断要点为:①非连续性或节段性病变；②铺路石样表现和纵行溃疡；③全壁性炎性反应改变；④非干酪样肉芽肿；⑤裂沟，瘘管；⑥肛门部病变。按下列标准进行诊断：具有要点①、②、③项者为疑诊，加上④、⑤、⑥项中的任何项可确诊；具有第④项，加上①、②、③项中的2/3即可确珍。

1.2 ITB诊断标准  符合以下标准即可诊断为ITB: ①内镜活检标本抗酸染色阳性或结核杆菌培养阳性；②组织学检査发现有干酪样坏死；③临床表现、内镜 及组织学检査高度怀疑结核，且抗结核治疗有效。

2、鉴别要点

2.1 一般情况  ITB和CD均有不同程度的腹痛、腹泻、发热及大便性状的改变（包块便秘、血便等）及其他消耗症状如消瘦、身体不适等。但是CD从发病到确诊的病程明显长于ITB，其肠道手术史也明显高于ITB。CD患者便血发生率为32.1%，明显高于ITB患者的7.7%，甚至许多CD患者以便血为首发症状。有学者认为IBD发病首先表现的是血管炎症，但是也有学者认为ITB发生血便的比率比CD高。肠外表 现如肛周病变是CD特征性的改变，并且发生肠梗阻和肠穿孔的几率比ITB高，而ITB多继发于肺结核，所 以肺结核对诊断ITB有很重要的价值，同时，结核性腹膜炎、腹水也是考虑ITB的一个重要因素。

2.2 实验室检查  实验室检查中ITB和CD均可有贫血和低蛋白血症，差异无统计学意义，有研究表明ITB血沉显著高于CD。近年来随着IBD与肠道菌群关系的研究，肠道菌群同时作为鉴别ITB与CD也受到广泛的关注，并认为拟杆菌和大肠杆菌的差异可提供一定的鉴别诊断价值，CD和ITB患者肠道中均以双歧杆菌、拟杆菌、大肠杆菌和金葡菌为最多，CD患者乳酸杆菌、双岐杆菌与正常组比较明显减少，ITB拟杆菌较CD增多明显，CD组大肠杆菌较肠结核组增多明显；肠球菌、金葡菌和酵母菌数量在各组间无明显差异。

结核分枝杆菌聚合酶链反应（tuberculosis polymerase chain reaction，TB-PCR）可以直接检测标本中的结核杆菌DNA，可以辅助诊断ITB，PCR在ITB的诊断中敏感性一般，但特异性很高。国内报道其结果其敏感性可达60%以上，印度和韩国报道其敏感性为21.6%～45.0%，而特异性均高达80%以上。韩麦 等研究发现ITB与CD肠黏膜TB-PCR检测阳性率无明显差异，与非ITB非CD的其他肠道病变肠黏膜TB-PCR也无明显差异，提示TB-PCR对ITB与CD的鉴别诊断意义有待进一步研究。

干扰素释放试验（interferon gamma release assay，IGRA)作为诊断结核分枝杆菌感染的新方法成为研究的热点，越来越多的研究者使用结核感染酶联免疫斑点实验(investigate the value in vitro interferon γ release assay，T-SPOT.TB)检测结核杆菌，T-SPOT.TB是一种γ-INF（interferon-gamma，γ-INF）在外周血的释放试验对结核进行诊断的方法，机体感染结核分枝杆菌后，体内存在特异的效应T淋巴细胞，其在体外再次受到结核杆菌特异抗原的剌激时，会分泌释放γ-INF，通过检测γ-INF的水平或计数分泌γ-INF的外周血单核细胞，可以了解机体在感染结核分枝杆菌后的免疫应答状态，从而发现结核分枝杆菌的潜伏感染，辅助诊断结核病。对于IGRA是否可以区分潜伏和活动性结核目前尚无统一的研究结果，目前研究认为T-SPOT.TB被认为是诊断ITB的一个重要方法，其阴性预测值和准确度高达94.2%和76.5%，它的敏感度和特异度达87.5%和86.0%。抗酿酒酵母抗体（anti-saccharo-myces cerevisiae antibody，ASCA)被认为是CD的标志性血清标记物，但是只有一半的研究证实其是鉴别诊断ITB与CD的标志。ASCA及IGRA同时对两种疾病进行鉴别诊断的研究中发现，在ASCA阳性、IGRA阴性时，其诊断CD的特异性和阳性预测值（PPV)均＞90%，ASCA阴性、IGRA阳性时，其诊断ITB的特异性和PPV均为90%。由此可见，联合ASCA及IGRA可以安全有效的鉴别ITB和CD，但是此研究结果还需要大量的研究证实。

3、ITB和CD的内镜下表现

根据2012年炎症性肠病的诊断与治疗的共识意见，CD可发生于整个肠道的任何部位，主要好发于回 肠末端和右半结肠，镜下一般表现为非对称性的各种黏膜炎症，其中具有特征性表现的为非连续的病变，纵行溃疡和鹅卵石样的改变；ITB的常见部位在回盲部，其次依次为空回肠、结肠及直肠，肠镜下主要特点是环形溃疡、溃疡周围黏膜呈鼠咬状，以黏膜充血水肿、肠腔狭窄为主要表现；有学者认为溃疡的横行分布及高度不规则多考虑ITB，还发现纵横交错的网格状溃疡多见于CD，在充血水肿、糜烂、节段性改变、假性息肉方面比较，ITB和CD差异无统计学意义。李山山等研究同样发现病变的节段性分布、息肉形成、肠腔狭窄对两者的鉴别诊断并无意义，但是发现肠镜下病灶的数量对鉴别两者有一定的价值，即CD病灶＞4个节段者明显高于ITB。Kirsch等则通过分析认为肉芽肿数量的多少对鉴别两者无明显帮助，两者回盲部均易受累，且ITB回盲瓣受累高于CD，CD患者受累的回盲瓣常变形且开口闭塞，而ITB患者受累的回盲瓣变形，开口固定多见。结肠镜检查在鉴别肠道肉芽肿性疾病方面，具有重要的作用，对于一些具有特征性典型改变的内镜表现，两者的鉴别诊断比较容易，如铺路石样改变，但对于一些内镜下表现不典型或初发病例的鉴别诊断就很困难。

4、ITB与CD病理对比研究

ITB和CD在病理表现上有很多相似之处，如溃疡、节段性的改变、肉芽肿、慢性非特异性炎症等，但是也有很多差异之处，如CD病变范围广，为肠壁全层性炎症，伴有固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集，黏膜下层增宽，淋巴管扩张及神经节炎，其典型的病理组织学改变是非干酪性肉芽肿。ITB病变主要位于回盲部，肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变。

4.1 溃疡  ITB的溃疡多为环形溃疡，横向延伸，环绕肠腔，溃疡边界多不规则，分界不清，常为单个，也有多个融合，深溃疡和有上皮组织围绕的溃疡在ITB中多见。CD溃疡为纵形溃疡，沿肠腔纵向延伸，边界比较清楚。最重要的鉴别点在于CD溃疡可出现在肉眼观察的正常黏膜组织中。病理表现中黏膜下层增厚、裂隙样溃疡两个指标是诊断CD的重要特征。

4.2 肉芽肿  肉芽肿出现在ITB的几率大于CD，干酪样坏死性肉芽肿是诊断ITB的金标准，但是如果在结核的病变以增殖为主，渗出、坏死相对较少，且宿主的抵抗力较差时可形成非干酪样坏死，不能无干酪样坏死表现就排除ITB，同时也不能认为非干酪性肉芽肿的表现就是CD。ITB中的干酪样肉芽肿、肉芽肿相互融合是ITB的主要病理学特点，ITB肉芽肿多位于黏膜下层，以溃疡组织和正常组织交界处多见，而CD中微肉芽肿（微肉芽肿即由上皮样细胞和淋巴细胞构成的聚集体，而无巨核细胞存在的肉芽肿）发生率可达40%，多位于黏膜层，而在溃疡周边则不常存在。李山山等研究发现ITB最大肉芽肿直径＞200者较CD常见，而Kksch等研究发现肉芽肿直径大于0.05mm的在ITB中较CD显著增多，具有鉴别价值。但是并未发现在肉芽肿数量、位置、性质方面有差异，与既往研究发现肉芽肿数量多常见TIB的不同。

4.3 炎症性改变  ??黏膜下层???慢性炎症性改变在ITB中明显高于CD。ITB炎性细胞浸润以淋巴细胞和浆细胞为主，其次为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，最具诊断价值的是隐窝炎和隐窝脓肿，CD炎症表现为多灶性，且程度不一，包括组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞。组织细胞出现聚集、口疮样溃疡均是早期CD的形态特点，其中具有诊断价值的是非干酪样上皮样肉芽肿。可明显的观察到炎症灶向正常黏膜变迁的特点，炎症在黏膜平面呈垂直方向分布，而非水平方向分布。

5、前景展望

ITB与CD诊断上常常出现误诊的情况，原因多与疾病早期表现不明显、内镜活检位置及深度不恰当、病理组织学改变不典型及临床医生对两者的认识不足有关。在没有找到鉴别两者的金标准之前还是需要临床医生结合临床表现、内镜表现及病理表现综合诊断。我们仍然期待在医务工作者的不断努力下能够在鉴别ITB与CD方面有所突破。