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在2014年天坛国际脑血管病会议“脑出血论坛内科治疗及影像学诊断”上，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科赵性泉教授就脑出血急性期诊治进展及未来研究方向做了精彩报告。

赵性泉教授介绍了近几年国内外脑出血正在进行的研究以及我们未来的努力方向。中国脑出血发病率较高，原因可能是与我们高血压控制不达标有很大关系。从近几年的流行病学中可以看到脑出血已经进入下行通道，已经开始出现下降。但从中国和西方住院卒中疾病构成比中可以看到，目前中国脑出血病人仍很多，可以看出我们血压的达标率、预防措施还是不达标的，仍存在很多问题。我们国家的脑出血是西方人的3倍之多，差距还是非常大的，所以好多有关脑出血的研究都拿中国人群当研究对象。

急性期的研究热点包括哪些方面？

1、基因学、危险因素、血肿扩大；

2、减少血肿体积、减轻水肿；

3、神经保护。

目前有关神经保护的研究比较少，因为神经保护没有获得太多的效果，所以血肿扩大的问题被逐渐提到一致，近5年来血肿扩大的文章非常之多。我们从脑出血本身预后相关因素可以看到，血肿体积是一个非常相关的因素，但有其不足，它是一个单时间点基线因素，早期预测价值低。脑出血是一个时间段内发生的事情，所以我们采一个点去观察它的预后是不科学的，因此我们发现一个新的预测因子是血肿扩大。

脑出血急性期针对性治疗

近期有很多围绕血肿扩大的研究，如何才能控制病人脑出血后的血肿扩大？一方面是通过血压管理，把急性期血压降下来，看能否控制血肿扩大；另一方面是应用止血药物。

2014年的一项荟萃分析观察脑急性期的降压治疗，其基本结果是对脑血肿的扩大确实起到一定作用，但是与预后之间还没有看到很好的结果，因为在脑出血的预后中血肿的体积也是影响因素之一，更多的包括幕上幕下、破入脑室的问题，还有更重要的年龄的问题。只是改变单一因素，很可能是不奏效的。

1、血压管理

※ ICH急性期降压治疗——INTERACT

这是一项多中心、随机、开放研究，纳入自发脑出血的患者，CT检测时间包括基线、24小时和72小时，观察降压治疗对脑出血的疗效。结果显示通过降压治疗确实使血肿扩大得到抑制，从而证实降压治疗是可行的。

※ ICH急性期降压治疗——INTERACT2

该试验比较了在1小时内降低收缩压低于140mmHg的目标值（强化组）与指南推荐的降低血压至低于180mmHg（指南组）的方法的差异。研究出现一个非常可惜的结果P=0.06，差一点点我们就能看到结局。两足之间的死亡率和非致死性的严重不良事件都是非常相似的，没有显著的统计学差异。

◎ [ESC 2013]脑出血应强化降压至140mmHg以下？

※ INTERACT2随机对照试验的析因分析

2014年《柳叶刀》杂志上发表了一篇文章，急性脑出血后血压变异性与结局：INTERACT2随机对照试验的析因分析，结果显示血压变异性与早期神经功能恶化密切相关，但预测结局的以往数据有限。主要临床终点，90天时的死亡或严重残疾没有看到更好的结局。超急性期和急性期的收缩压SD与主要终点进行关联之后发现存在显著的线性相关性。关键次要临床终点显示，脑出血后生存者可获益于强化降压治疗。进一步观察，超急性期和急性期的收缩压SD与次要临床终点也存在显著的线性相关性。大部分血压变异性参与均与结局有显著的相关性。根据不同血压变异性指数，最强的终点预测因素是超急性期的收缩压最大值和急性期的收缩压SD。

结论

? 在脑出血的超急性期和急性期，个体内的收缩压变异性是结局的重要决定因素，而结局与平均收缩压无关。

? 收缩压变异性程度越大，与不良结局的相关性越强。

? 较高的超急性期和急性期的收缩压最大值是不良结局的强烈预测因素。

◎ [ISC2014]血压变异性：影响颅内出血预后的重要因素

※ ATTACH II

目前进行的ATTACH II研究也分为强化和标准降压两组，在24小时内复发影像，观察影像学的变化和临床的一些信息，同时观察3个月的神经功能预后。ATTACH II研究值得我们期待，因为它弥补了NTERACT2研究认为有缺陷的地方，重新进行了一个严密的设计，也许我们能够从中看到结果。还有一个不同点是在INTERACT2研究中中国人群占95%，ATTACH II研究中黑人与白人是主要的，我们只是其中的一部分。

※ HELP-ICH研究：造影剂外渗（点样征）预测脑出血血肿扩大和预后不良

这是2011年十一五期间我们进行的一项研究，应该是血肿扩大与点样征研究中最大的一组队列性研究，所以这篇文章也引起国外同行的高度注意。结果显示血肿扩大确实与3个月的死亡率和3个月的预后有很大的相关性。

※ 前瞻性多中心研究证实CTA点征高度敏感特异预测价值

这是2012年发表的一项前瞻性、多中心研究，研究入组268例患者。研究建议将CTA点样征纳入到未来ICH止血治疗药物试验的患者入组标准，提供高选择性治疗方向。

※ ATTCH II CTA亚组

该研究旨在观察血肿扩大高危患者降压治疗效果。

2、止血药物

※ 针对血肿扩大的止血干预尝试——rFVIIa

FAST

这是我们第一次参加大规模的国际性研究，我们贡献了10%的病例，还获得了最佳质量奖，我们都认为这个结果非常可观，结果是一个失败的结论。原因是我们在FAST III的时候估计过于乐观，样本量过小，一共700多例。这项研究非常令人沮丧的是，在前期的时候出血破入脑室组都落到对照组，到达III期的时候破入脑室组落到了治疗组。大家都知道，破入脑室与预后肯定有很大相关性，这也是样本量太小，没有把这个变异因素去掉，得到了一个阴性结果。所以说这几年关于止血的研究，大家感觉有点失望了。根据这个研究至少得到，止血治疗应该针对性选择适合的患者，确定更明确的靶向治疗方案。预测血肿扩大高危人群选择性止血治疗。

ongoing：基于点样征的止血临床试验

接下来，研究者又发起了一些基于点样征的止血临床试验，这些研究也值得我们期待。

※ 其他止血治疗选择——氨甲环酸

同样还有一个更廉价的药物，氨甲环酸，它能阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，在外伤性出血及其他出血方面的作用是肯定的。目前认为这种药物的效果不太好，也不作为常规治疗了，但是大家还是在努力的研究看能不能有更好的结论。

TICH-2

该研究是一项III期、双盲、随机安慰剂对照试验，研究入组2000例患者，目的是评价对于超急性期（发病8小时内）的原发性脑出血，评价氨甲环酸是否安全，并且是否可以降低死亡率和致残率，这也是值得我们期待的。

ongoing：基于点样征的止血临床试验

还有一些基于点样征的止血临床试验，STOP-AUST是澳大利亚的一项研究。

中国研究

北京市科委在十二五期间重点做的就是脑出血的研究，分为几大类，脑出血急性期给予点样征的止血干预研究；针对急性期脑出血血肿扩大高危患者；随机对照试验；改善脑出血死亡、致残疾病负担。

血肿周围继发损害：缺血和水肿

近几年还有一些脑出血的研究针对血肿周围继发损害，从凝血酶因素、铁离子因素、免疫因素和补体因素怎么来对抗减少这种继发的损害。但是感觉效果都一般，没有看到一个很好的方向，所以这几年很少有人关注血肿周围继发损害。更多的是关注外科手术治疗，内外科对比研究没有得到阳性结论，所以认为应用外科把血肿清除掉仍然是一个方向。

※ 幕上脑叶出血外科手术治疗——STICH II

该研究目的是确定对于幕上脑叶出血的患者是否手术治疗优于保守治疗，并更好的限定早期手术指征。结果也是让人很失望，没有得到阳性结果，没有找出哪些患者适合手术治疗。死亡率也没有太大改变，有人认为外科手术太难以规范，多中心的研究往往难以得出结论，所以都瞄准了微创。

※ 微创治疗前景

微创治疗比较容易规范，所以目前进行的微创研究也比较多。例如国际正在进行的临床试验微创治疗联合rTPA引流ICH血肿，铁螯合剂治疗的相关研究以及中西医结合治疗急性脑出血血肿周围继发损害的有效性和安全性研究。

目前有很多研究正在进行，也有很多研究结果值得我们期待，我们也非常期待这些研究结果能给国际指南提供有意义的证据。

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