读医学网

作者：Ismene L. Petrakis医生，美国耶鲁-纽黑文医院，论著总影响因子448.09

酒精滥用及酒精使用障碍（AUDs）一直是个大问题。52%的美国人称自己有时会喝两杯，他们中的很多人在饮酒时仍怀有责任感，但也有相当一部分人发展为大量饮酒，进而升高了健康问题及发生AUDs的风险。一项大规模的流行病学研究（NESARC）显示，目前约有17,600,000名美国人罹患AUDs。与其他人相比，AUD患者更容易共病其他精神科问题。NESARC数据显示，独立于急性中毒及戒断，但与AUD相关的精神障碍在美国的发病率处于前列。这一事实对临床非常重要，提示针对AUD患者共病的筛查及治疗应成为全国范围内需要优先应对的大事。

AUD患者最常出现的共病为心境与焦虑障碍。换个角度，精神科患者共病AUDs的比例很高，而双相障碍患者的共病比例是最高的。严重精神障碍患者及罹患PTSD的老兵共病AUDs的比例同样高于一般群体。

药还能不能用？

对于绝大部分精神障碍而言，药物治疗均为一线治疗，物质使用障碍（SUDs）也不例外。然而在治疗AUDs时，情况有所不同：药物治疗只用于那些愿意接受此种治疗的人；药物治疗常用于那些无法使用心理治疗的情况；药物治疗也可与心理治疗轻松整合，构成综合性的社会心理干预计划。

治疗共病其他精神障碍的AUD患者时有一些需要专门考虑的特殊事项。AUDs的药物治疗使用并不广泛，部分医师尤其是没有成瘾医学背景者并不乐意用药；临床医师也可能关注酒精与药物之间的相互作用。好消息是，目前相关文献和用药指南越来越多，可以指导临床医师将药物治疗纳入针对AUDs的临床实践中。

目前，有四种药物被FDA批准用于治疗AUDs，分别为纳曲酮、纳曲酮长效制剂、双硫仑和阿坎酸。尽管尚未获得FDA批准，但抗惊厥药托吡酯在治疗AUDs方面潜力最大，在此一并讨论。

纳曲酮

针对AUDs治疗药物的研究向来将精神科共病排除在外，但在真实世界设置中，共病并不少见。大部分涉及精神科共病的研究所使用的是纳曲酮。该药为阿片受体拮抗剂，1994年被FDA批准用于AUDs的治疗。纳曲酮被认为可以减轻酒精的强化效应，减少渴求。多项Meta分析中，该药减轻过量饮酒的效应均得到了确认。高质量的研究也显示，纳曲酮治疗共病抑郁、PTSD甚至重性精神障碍的AUD患者时同样安全有效。

纳曲酮长效制剂

对于共病重型精神障碍的AUD患者而言，鉴于其治疗依从性难以保证，肌内注射剂型可能尤其有用。有证据显示，此剂型对这一群体有效。上文所提到的研究中，患者可以同时服用纳曲酮及其他精神科药物，其间展现出良好的安全性。还有研究显示，对于AUDs共病抑郁患者而言，同时针对两种疾病进行治疗比分开单独治疗效果更好。

双硫仑

双硫仑是资格最老的解酒药物。该药为乙醛脱氢酶抑制剂，当机体摄入酒精后，该药可阻断酒精的代谢过程，造成乙醛的堆积，进而导致机体出现严重且不愉快的反应。很多医生和患者不愿使用这种药物，原因在于双硫仑和酒精可能产生潜在反应，且该药的作用机理使然，其治疗依从性可想而知，上述因素均限制了该药的临床应用。然而，对于部分患者而言，双硫仑可能恰恰是一种强力的戒酒药物。多项研究显示，双硫仑可安全应用于AUD共病患者，这些精神科共病范围很广，甚至包括重型精神病。对于包括PTSD在内的共病而言，双硫仑均可与心理治疗联合发挥治疗效果。

较早的报告称，双硫仑有诱发精神病的潜力。然而，当时所使用的双硫仑剂量为1000-2000mg/d，远高于现在的250mg/d。然而毕竟有先例，加上双硫仑与酒精确实可能发生某些反应，使用双硫仑时应足够小心，尤其要注意那些可能罹患精神病、冲动及认知损害的个体。

阿坎酸

2004年，阿坎酸被FDA批准用于治疗AUDs。该药有助于促进戒酒，耐受性良好，最常见的不良反应为消化道副作用。相比之下，阿坎酸具有一独特的优势：在FDA所批准的四种AUDs治疗药物中，该药是唯一一种不经由肝脏代谢的药物，因此可以安全地应用于罹患肝脏疾病的患者中。然而可以料想到的是，共病肾脏疾病的患者在服用该药时应多加小心，严重肾功能不全者禁用该药，中等肾功能不全者应减少剂量。同样有研究证明，对于共病严重精神障碍、正在服用其他精神科药物的AUD患者，阿坎酸安全有效。

托吡酯

托吡酯在治疗酒精依赖方面颇具潜力。当患者仍在饮酒时，托吡酯治疗即可启动；另外，作为一种抗惊厥药，该药甚至对包括抑郁及焦虑在内的精神症状具有潜在的治疗效果，因而尤其受到共病患者的欢迎。根据www.ClinicalTrials.gov的信息，目前有针对托吡酯治疗AUDs共病PTSD或双相障碍的研究正在进行中。然而，该药的副作用也不容忽视，其中包括认知损害，提示该药可能不适用于共病严重精神障碍的患者，如精神分裂症。

结论

目前，即使对那些有条件的医疗机构而言，AUDs药物治疗的使用仍显不足。不过随着证据及各种支持的增加，一般医疗机构也可选用药物治疗，而不仅仅局限于专门的物质滥用门诊。对于那些对此领域感兴趣的人而言，Substance Abuse and Mental Health Services Administration等提供的相关信息可能成为有用的指导。

致谢：感谢Jonathan Neal, BS对本文的帮助。

信源：Alcohol Use Disorders and Psychiatric Comorbidity: Pharmacological Management，Psychiatric Times

医脉通编译，转载请注明出处。

_________________________

医脉通精神科已开通微信平台，最新资讯病例触手可及。

关注方式：微信查找公众号“医脉通精神科”或“medlive-psychiatry”；PC端扫描资讯右侧二维码