读医学网

妇女盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse ，POP)随其年龄的增长，发病率逐渐增高，其中阴道前壁膨出是最常见的部位。Olsen等调查了27 342名美国妇女，其中34.3%患有阴道前壁膨出。有关该类疾病的研究，形成了一门新的学科――妇科泌尿学和女性盆底重建外科学。

POP的发生,可同时存在多个病因。研究表明肥胖、年龄大、分娩巨大儿、盆底组织薄弱、慢性疾病(高血压、糖尿病、长期咳嗽、长年便秘) 和既往有盆腔器官手术史等均为POP发生的危险因素。绝经后妇女雌激素降低，整个盆底组织萎缩，组织弹性降低，使得盆底器官脱垂增加。

1 盆底结构特点和阴道前壁膨出分型

盆内筋膜向下延续到阴道前壁部分称为耻骨宫颈筋膜，是尿道、膀胱颈和尿道旁支持组织结构中的重要组成部分。耻骨宫颈筋膜附着于盆腔筋膜腱弓(arcus tendineus pelvic fascia，ATPF)。ATPF位于坐骨棘和耻骨支的内表面，对于维持膀胱(包括膀胱颈)、尿道的正常位置有重要作用。该腱弓是连接于耻骨和坐骨棘的牢固纤维组织，由盆腔内筋膜、部分肛提肌纤维及腱膜融和而成的一种弓状结构，在尿道下方延伸形成一吊床样的支持结构，又称为弓形支持结构。膀胱宫颈筋膜对膀胱颈、膀胱底和近端尿道起主要的侧方支持作用，盆腔筋膜腱弓则对膀胱宫颈筋膜起侧方支持作用。

对阴道前壁起主要侧方支持作用的耻骨宫颈筋膜断裂就会导致阴道前壁膨出。最常见的断裂位置是在骨盆侧壁筋膜――ATPF的附着处。阴道旁缺陷就是指耻骨宫颈筋膜和阴道壁与盆腔筋膜腱弓分离。Richardson等于1976年研究证实85%～90%的膀胱膨出是由阴道旁缺陷所造成。Shull等通过尸检及手术中的观察发现，阴道旁缺陷可以3种不同的方式发生：(1)整个白线仍附着于骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离;(2)整个白线从盆壁分离，但仍与耻骨宫颈筋膜相连;(3)白线裂开，一部分与盆壁相连，而另一部分与耻骨宫颈筋膜相连。

最近Delancey的研究又发现ATPF分离主要发生在其靠近坐骨棘处。Delancey对71例患有阴道前壁膨出和压力性尿失禁患者的阴道壁和膀胱的支持组织(即有无阴道旁缺陷、耻骨的完整性、ATPF与坐骨的附着情况)进行了研究。这些患者的年龄为(52.0±12.4)岁。研究发现阴道旁缺陷左侧占87.3%，右侧占88.7%;ATPF从左侧耻骨上分离者占1.4%，右侧分离者占2.8%;ATPF从坐骨棘分离者左侧占97.6%，右侧占95.1%;ATFP在左侧支持组织上残留62.0%，在右侧残留63.0%。左侧耻尾肌外观正常者占45%，右侧占39%;左侧耻尾肌约有22% 局部萎缩，右侧约30%;左侧耻尾肌约有22.5%全部萎缩，右侧约30%全部萎缩。因此Delancey 认为ATPF通常是固定于坐骨棘上，而不是耻骨;而且有近1/2妇女的肛提肌外观不正常。从上述研究中我们看出，阴道旁缺陷双侧出现的几率基本相同。

2 经阴道阴道旁修补术的原理

多数学者认为对阴道前壁膨出较重患者，应采取手术治疗，以提高生活质量。盆底修复手术的目的既应修补缺陷，还应实现结构重建和组织替代。治疗盆底器官脱垂有2个原则：维持阴道的长度和深度的同时，还应维持膀胱和肠道的功能，任何一种外科手术都应该遵守上述原则。

20世纪初，美国White医师提出，膀胱膨出不仅仅是因为阴道壁及膀胱本身支持组织的过度伸展、变薄，还因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在ATPF被撕裂形成阴道前壁旁侧组织缺陷所致，并于1909年提出膀胱膨出可以通过缝合侧阴道沟至盆内筋膜的白线得以彻底的治愈，并在1912年称该手术是“治疗膀胱膨出的解剖学手术”。严重的膀胱膨出是盆底缺陷的复合体，不仅包括因盆底支持组织的薄弱导致的中央型缺陷，还应包括因支持膀胱的侧方盆壁组织的薄弱或断裂导致的阴道旁缺陷。另外尿道也应是脱垂组织的一部分，尿道的膨出可导致膀胱颈的旋转。阴道旁(筋膜)修补术(paravaginal repair，PVR)就是将断裂的固定膀胱的耻骨宫颈筋膜重新缝合在ATPF(骨盆侧壁)上，重建耻骨宫颈筋膜对脏器的支持和固定作用，恢复盆底器官(膀胱、尿道)的解剖位置，是一种有效的治疗阴道前壁膨出的手术术式。该术式不但可以使膀胱的解剖位置得到恢复，稳定包括膀胱颈在内的盆腔内脏器官，同时也使过度移动的膀胱颈稳定于正常的位置，患者异常的排尿症状得以矫治。该手术可以通过开腹、腹腔镜或经阴道途径完成。其中经阴道阴道旁修补术(vaginal paravaginal repair，VPVR)相对操作简单、创伤小，效果优于经腹手术，故应用相对广泛。

3 经阴道阴道旁修补术的手术要点

此手术的要点是在阴道前壁修补术中，继续向两侧方及上下分离，直至进入耻骨后间隙，从耻骨结节到坐骨棘之间扪及盆筋膜腱弓，完全暴露该腱弓后，先在尿道膀胱连接处水平的一侧腱弓上，用4-0号丝线缝合1针，留线;再于同侧坐骨棘前1 cm腱弓处缝合第2针，留线。在此2根缝线之间，依次间距1～1.5 cm缝合3～4针，留线，也可从上到下依次缝合。两侧腱弓同法缝合，缝合完毕后，再分别从两侧尿道膀胱连接处开始，将每侧所留线中的一根线，带针穿过与其平行的盆腔内缺陷筋膜的边缘、附近的阴道黏膜下组织以及膀胱筋膜，等所有缝线都缝好后，从上至下逐一打结，即将两侧阴道旁的缺陷闭合，膨出的膀胱随即被缩回、抬高。

阴道旁修补术可以是开放的耻骨后术式、腹腔镜耻骨后术式或经阴道途径完成，无论何种手术途径，其解剖学要求是一致的。其中经阴道手术操作简单、创伤小，且能与其他盆底修复手术―并进行，特别是子宫脱垂伴有阴道前壁脱垂的患者，在经阴道行子宫切除后，再行阴道旁修补术，不仅可以治愈子宫脱垂及阴道前壁膨出，又可以部分缓解排尿异常的症状，值得推广。如患者同时有其他开腹手术适应证，也可考虑开腹完成。

4 经阴道阴道旁修补术的效果

目前国内外较通用的是将术后按POPQ分度法将II度及以上定为客观复发。因VPVR手术开展的时间较短，现有的文献均是术后近期临床效果的报道，多认为VPVR近期的临床效果较好。

Nguyen和Hirsch等均认为阴道旁修补术，不论是经阴道还是经腹，看起来都是一种具有较高治愈率和较低复发率的手术。我国鲁永鲜等对25例阴道前壁膨出患者采用VPVR，术后6个月的客观复发率为8%，客观治愈率为92%。Young等对1996年10月～2000年8月共100例患者因阴道旁缺陷导致膀胱膨出的患者实行阴道旁修补术的效果及安全性进行了调查。这些患者均为II～IV度膀胱膨出，其中95%是双侧阴道旁缺陷，5%为单侧缺陷。术后客观治愈率为98%，3例患者术中出血较多，其中1例患者中转为阴道修补术。随访1～36个月以上，平均10.6个月，22例患者于术后3～11月出现膀胱中线膨出，其中21例患者妇科检查为膀胱膨出I～II度，1例患者为III度膨出。5例患者在术后3～25个月中出现III度直肠脱垂，14例患者出现多种泌尿系症状，1例患者丧失性交感觉。因此他们认为阴道旁修补术在治疗因阴道旁缺陷导致的膀胱膨出在短期内(11个月)临床效果较好。

但有些患者术后仍会出现阴道前壁膨出复发。究其原因，可能与ATPF较薄弱有关。Burch指出ATPF是一薄弱的结构，坚韧度不足以支持阴道旁组织。Shull等也提出ATPF是一薄弱的结构。而Ersoyt等通过对尸体的研究发现有的妇女无ATPF，有的ATPF薄弱，因此认为ATPF作为固定缝线处是不恰当的，并提出在阴道旁修补术中若使用ATPF，必须是以ATPF是一清楚的组织为前提。经阴道阴道旁修补术复发的原因还有待于进一步探讨。

5 经阴道阴道旁修补术的并发症

VPVR手术较简单，但也有相应的并发症发生，如出血、阴部神经管损伤、术后出现压力性尿失禁、阴道前壁膨出复发、穹隆和直肠膨出等。

耻骨后是静脉丛丰富的区域，分离时如操作不慎，极易引起出血。据文献报道，此处出血可达1 000 ml 以上。Young等提出，经阴道途径进行阴道旁修补，可能损伤阴部神经血管束。Rodriguez等研究发现在坐骨棘前缘水平，阴部神经血管束距离肛提肌为0～20 mm，平均4.4 mm，由于此处肛提肌的厚度仅为3～4 mm，因此在此前方2 cm处进行缝合，应格外小心。缝合处可选择距离上述部位大于2 cm处，因为此处阴部神经血管束已远离肛提肌，同时也应考虑到闭孔静脉由闭孔到坐骨棘的走行是变化的，也可避免损伤闭孔静脉。Occelli等也报道ATPF后1/3距离阴部血管仅为2 cm。因此，在手术操作前应对盆底解剖有充分的认识，动作轻柔，尽量减少上述并发症的发生。

重度阴道前壁膨出患者往往伴有张力性尿失禁，多为隐性。这是因为尿失禁症状可以被膀胱膨出的梗阻作用所掩盖。当膀胱膨出被治愈后，有30%以上无张力性尿失禁症状的重度膀胱膨出患者术后会出现张力性尿失禁。VPVR术后可能出现尿潴留，尿潴留的原因可能于尿道膀胱后角被改变有关。

经阴道阴道旁修补术是治疗因阴道旁缺陷导致的阴道前壁膨出的新手术，该手术的近期临床效果较好，并发症较小，但其长期的临床效果还须进一步观察。