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文章作者：陈秀凯 杨荣利 刘大为

急性肾损伤（AKI）是重症患者常见的器官功能障碍，部分导致AKI发生的原因是肾脏血流量下降和GFR降低，改善全身和肾脏血流动力学、增加肾血流和GFR等是AKI的常规救治措施，但却未显著改善AKI的预后。

一项Meta分析显示，成人患者住院期间AKI的发病率为21.61，病死率为23.9%。而部分存活的AKI患者还可发展为慢性肾脏病(CKD），可能需要长期透析治疗，使得患者生活质量下降，医疗费用增加。

故对损伤的肾脏应釆取保护性策略。2012年Chawla等提出了“允许性低滤过”的概念，其核; ^是“避免过度增加肾血流和GFR导致病情恶化”，（1）避免损伤的肾脏再过度做功；（2）通过适当的血液净化减轻肾脏负担；治疗目标既要提高生存率，又要减少肾功能的持续丢失。这样的“低滤过”才能避免有潜在损伤的不良事件的发生（如液体过负荷、低磷、低体温等）。深入理解“允许性低滤过”的理念，将为AKI的救治打开另一扇窗。

一、尽早识别AKI

识别AKI甚至AKI危险因素是实施 “允许性低滤过”理念的前提。老年患者、男性、黑人、CKD、全身性感染/感染性休克、充血性心力衰竭、心脏外科手术、慢性肺病、心源性休克和肝肾综合征均是AKI的高危因素，其中，CKD患者AKI的发病率较肾功能正常者高3倍。

肾损伤分子-1、胱抑素C、中性粒细胞明肢酶脂质相关运载蛋白、IL-18、肝脂肪酸结合蛋白等比肌酐、尿素等能更早发现AKI，并有助于判断肾脏预后。

最近，Kashani等证实，尿金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP-2）、结合胰岛素样生长因子结合蛋白7(IGFBP-7）优于其他AKI的标记物。

Yang等发现，G1-S细胞周期停滞有启动AKI的作用。而TIMP-2、IGFBP-7是代表细胞周期停滞相关的蛋白。监测TIMP-2、IGFBP-7等标记物有利于临床更早发现AKI，并有可能从病理生理机制上解释不同的AKI，从而更早的实施“允许性低滤过”。

二、肾脏血流动力学的监测与调控

全身或肾脏血流动力学不稳定是导致AKI的重要因素之一。“允许性低滤过”是“允许性低”地改善肾脏灌注，是在有效监测下对肾脏血流动力学的精细调控。

目前较为实用的监测手段依然有限，重症超声技术由于其便携、无创、可重复等优点逐步用于指导AKI的评估与治疗。肾阻力指数（RRI）可作为AKI危险因素的预测工具，有助于区分暂时性与持久性AKI，或用于评估治疗后肾脏灌注的改变，但在临床上由于导致AKI的病因不一，RRI的实用性如何尚缺乏有力证据；另外还需评估可能影响RRI值的各项因素[5]。肾脏超声造影用于AKI的临床研究鲜见报道。

笔者釆用能量多普勒超声（PDH）监测AKI患者肾脏血流动力学发现，PDU评分可以评估AKI的严重程度和预后。肾脏超声动态监测可为AKI治疗中调控肾脏血流动力学提供参考。逐渐成熟的肾脏超声方案将为“允许性低滤过”的实施提供助。

在低心输出量情况下，肾脏灌注常明显减少，易发生AKI，故积极复苏改变感染性休克患者的低动力状态非常重要。多项研究发现，AKI后患者液体正平衡会显著增加病死率，而使用利尿剂通过改变液体平衡可明显提高患者存活率；提高目前休克或AKI治疗相关指南推荐的目标血压[平均动脉压 65mmHg(1mmHg=0.133kPa）]也未显示出可以防治AK。

笔者提出的“保持尽可能低的中心静脉压（CVP）”的治疗理念已逐渐被国内外学者所接受，主张既要避免休克复苏时过度补液，也要避免休克复苏后期液体在体内过长时间的存留，强调从压力的角度重视CVP对肾脏所起的后负荷的作用。

限制性的容量复苏、降低腹腔内压、不使用不必要的高水平呼气末正压（PEEP），均是降低CVP的重要措施，“性低”的。

针对肾血管的靶向血管活性药物也是研究的一个热点。曾经是标准治疗的多巴胺已被弃用。目前有研究显示，非诺多泮、利钠肽等对AKI有防治作用，但仍缺乏有确切临床疗效的多中心RCT研究的支持。这类药物的初衷均是改善肾脏灌注，提高GFR。

如果按照“允许性低滤过”的理念调整肾脏血流动力学和上述药物剂量，或许这些药物能发挥更有益的作用。可见，全面评估理想的肾脏流量和灌注压是实施“允许性低滤过”的又一个重要方面。

三、适时、合理的实施血液净化

重症血液净化技术虽然源于肾脏替代治疗!RRT），但又有别于传统的RRT，具有自己的理念与特征。虽然血液净化技术在ICU已广泛开展，但行血液净化的AKI患者的病死率和遗留CKD的发病率依然很高，提示血液净化时机、模式、剂量等各方面仍需要更深入的研究。“允许性低滤过”对重症血液净化提出更高的要求：（1）从全身角度要避免容量过负荷、体内过多毒素和高血钾等对肾外器官的影响，提高生存率；（2）从已损伤的肾脏角度减少清除负担，减少肾功能的持续丢失，减少CKD的发生。

1. 血液净化的时机：

多项观察性研究显示，早期RRT可降低AKI患者的病死率，但目前尚无大型RCT研究确定早期RRT的指征。各项研究对早期RRT的定义也千差万别。

近来一些研究基于RIFEL标准，对低RIFEL分级组与高RIFEL分级组进行比较，但也有很明显的局限性：（1）轻度AKI也有可能有严重的代谢紊乱；（2）合并CKD的AKI可能在很早就有应进行RRT的指征。

Leite等釆用了AKIN的标准区分“早和晚”，但与以往不同的是，该研究不是比较AKI损伤级别，而是以达到AKIN3期是否超过24h行RRT作为分组标准，结果发现，早期（达到AKIN3期24h内行RRT）组病死率低于晚期组（51.5%比77.9%，P=0.001），且机械通气时间、RRT、ICU留治时间缩短。

按照“允许性低滤过”的理念，容量过负荷和过多的代谢废物均是增加肾脏负荷的因素，应尽早清除；此外，相同的AKI分级中，是符合尿量标准还是肌酐标准以及相同尿量下不同的容量状态，肾脏损伤的程度也会不同。

因此制定“早期血液净化”的定义和评价指标，除了要考虑发病时的肌酐和尿量，还应关注AKI可能的预后。 

2. 选择合适的剂量：

理论上讲，高容量血液滤过（HVHF）可清除更多的炎性介质，减轻肾损伤，避免肾脏“高滤过”。多项动物实验显示，HVHF可改善全身性感染动物的血流动力学并降低病死率。

亦有一些小规模临床研究也认为，HVHF可能改善患者的预后，但目前尚无大规模临床试验支持。2012年全球改善肾脏病预后工作组（KDIGO）颁布的AKI诊治指南推荐，AKI患者行RRT时应置换出20-25ml?kg-1?h-1废液。

最近发表的IVOIRE(highVOlumeinIntensivecaRE）研究入选了18个ICU的140例感染性休克合并AKI的患者，对比了置换出70ml?kg-1?h-1废液与35ml?kg-1?h-1废液间的预后差别，结果显示，28d病死率、血流动力学及器官功能改善方面两剂量间无差别。

虽然IVOIRE试验不能为HVHF—锤定音，但风靡一时的HVHF因其作用不明确、高劳动量和高医疗资源消耗已逐渐降温。如从清除炎性介质的角度实施更有效的血液净化，或许不是再增加剂量，而是在滤器的材料、血液净化的模式上进一步探讨。

3.血液净化的集成技术与模式选择：

血液净化时既要清除各种代谢废物和炎性介质，又要避免血液净化对循环的不利影响。不同的模式清除杂质的能力不同，对血流动力学的影响也不同。

KDIGO颁布的指南推荐，对血流动力学不稳定、急性脑损伤、颅内压升高或弥漫性脑水肿的AKI患者，建议选择持续肾脏替代治疗（CRRT）模式。

持续低效每曰透析是介于CRRT与间断肾脏替代治疗间的RRT方式，被认为是狭义的集成（hybrid）技术，已在世界上多个重症肾脏中心广泛使用，但仍缺乏较大规模的RCT研究对比持续低效每日透析与其他治疗AKI的血液净化模式的效果。

考虑导致AKI的原发病的复杂性和多因性，单纯使用一种血液净化方式或技术有时达不到治疗效果。当遇到大分子溶质及蛋白结合率高的溶质时，为更有效地清除致病物质，可组合不同血液净化技术，即广义的集成技术，如连续血液透析滤过、血液灌流+CRRT、联合血浆滤过吸附、非生物型人工肝如分子吸附再循环系统、成分血浆分离吸附、血浆置换+CRRT、CRRT+胆红素吸附等。

一些小样本的临床研究和动物实验显示，血浆吸附、内毒素吸附等可降低全身感染致AKI的病死率，将成为集成技术中新的成员。

从CRRT到Hybrid，是重症血液净化由起步到成熟、由单一向多元化发展的过程，既是探索AKI治疗的重要方向，也是利用血液净化救治重症患者的希望之路。

综上所述，“允许性低滤过”的理念改进了AKI的防治思路，对AKI的预警、监测、治疗均提出了更高的要求，也让我们在血液净化的诸多方面面对更多的挑战。在这个尚存大量不为人知的问题，既神秘又充满无限科学魅力的领域里，救治AKI依然任重而道远。

中华内科杂志2014年6月第53卷第6期