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文章作者：王洪武

气管支架置人是治疗气道狭窄最有效的方法之一。放置气管支架并不难，难的是如何取出支架及并发症的处理。由于支架置入后会有很多并发症，不能一劳永逸，因此适时取出非常重要，一定要严格掌握放置支架的指征，避免滥用。

一、被膜金属支架与裸支架的选择

根据材质，气管支架可分为金属支架和非金属支架2种；根据有无被膜，金属支架又分为裸支架和被膜支架。目前国内只有金属支架，包括镍钛记忆合金支架和“Z”形不锈钢支架，尚无非金属支架（硅酮支架正在引进中），只能用被膜金属支架（被膜材料为硅酮）代替非金属支架。

两种支架各有优缺点。被膜支架有回收线，易取出且取出后支架多完整，但易潴留分泌物，直支架易移位。而裸支架易放难取，易致肉芽组织增生和再阻塞，支架取出后多破损。

因此，选择短期（ 1个月）放置的金属支架，裸支架或被膜支架均可，但一定要有回收线，便于支架的取出。而对需长期（ 2个月）放置的支架，则以可回收被膜支架为宜，必要时支架可取出更换。无论是良性病变还是恶性病变，支架都应能放能取。

二、气道病变的选择

中央型气道病变可分为结构性狭窄、动力性狭窄和气道瘘。结构性气道狭窄又可分为管内型、管壁型、管外型及混合型，动力性狭窄常见为复发性多发性软骨炎和气管软化。气道支架绝对适应证是管外型气道狭窄、动力性狭窄和气道瘘。

另外，还需根据狭窄段管壁的张力和范围，选择不同张力和长度的支架。对外压性狭窄、瘢痕狭窄或狭窄程度较重的患者，宜放置张力较大的支架，如Z形支架或金属丝较粗的网状支架（金属丝直径 0.22mm），而对动力性狭窄或良性气道狭窄（瘢痕狭窄除外）则宜选用张力较小的网状支架(金属丝直径 0.22mm）。绝大多数管内型、管壁型气道狭窄可通过消融等手段将气道畅通，勿须放置支架。

三、支架形状的选择

根据临床需要，支架可制成直筒形（I形）、分叉形（L形和Y形）及特制形（蘑菇头形）等。对气管中上段或支气管末端的狭窄，宜放置直筒形支架，而对隆突附近的狭窄宜放置分叉支架。

只有置人一体化的分叉内支架才能够完全解除隆突区的复合性气道狭窄，既克服了多次支架置人带来的麻烦，又解除了气道病变，且更符合解剖学和生理学要求。

另外，网状支架两端由于张力较高，易嵌顿于气管膜部，以及由于咳嗽等原因引起支架两端黏膜的损伤，可造成管壁的横切损伤，严重者造成气道瘘或肉芽肿形成。因此，定制支架时最好将支架两端微收，以减少气道并发症的发生。

对于Gianturco支架、Ultraflex支架和Wallstent支架，选择直径大于正常气道内径（气道横径和纵径的平均值）10%-20%，长度大于病变段20mm左右，使用Wallstent支架时也可等长于病变段长度。

对于Z形被膜支架，选择直径小于正常气道内径5%~10%，长度大于病变段20~40mm；但封闭气道瘘时支架直径大于正常气道直径的10%(采用胸部CT纵隔窗的测量值），长度可适当加长。

四、气道支架的临床应用

1. 良性气道狭窄应尽量避免放置金属支架：

良性气道狭窄多由气道结核、良性肿瘤、炎性肉芽肿和创伤等引起。

(1）对气道肉芽肿（如结核性、创伤性和炎性）应先给予热消融或冻取治疗，后期则以冻融治疗为主，切忌初始治疗置入裸支架，必要时应置人可回收的被膜支架。如果单纯给予热消融治疗，则术后易复发。

（2）良性病变置人支架后肉芽组织增生特别明显，支架置人后作为异物可刺激肉芽组织增生，很快引起管腔再狭窄。因此，美国FDA早就警告，对良性气道狭窄慎用金属支架。

（3）对不稳定的气道结核（如炎性水肿型、溃疡型、肉芽型）应严禁放置任何支架，但笔者仍遇到不少放置裸支架的患者，置入裸支架后很快引起支架上皮化和肉芽组织增生，甚至导致一侧全肺不张，支架无法再取出。

根据作者近期组织的全国多中心研究结果显示，对于溃疡坏死和增生阶段的气道结核患者，最好采取定期气管镜下氩等离子体凝固（APC）联合冷冻治疗，不要单纯行APC，否则会引起支气管狭窄。

对于腔内突出的肉芽肿或狭窄闭塞型支气管结核，可先采取消融治疗，然后对基底部进行冻融治疗。对于狭窄不到原管腔1/3者，可采取定期球囊导管扩张，同时给予冷冻治疗，大多数可取得比较好的治疗效果。

一般经过腔内处理后，可避免内支架的置人，待病变处于修复期再决定是否需要置人内支架。置人的支架以可回收的被膜金属支架或非金属支架为宜，这样可大大减少支架置人后的再狭窄，待病情稳定后利于支架的取出。

气道结核的纤维性狭窄可分为瘢痕狭窄、漏斗样狭窄和环形狭窄。对瘢痕性气道狭窄则应以球囊导管扩张联合冷冻治疗为主，慎用热消融治疗(或联合冻融治疗），必要时可用高频电切刀将狭窄的瘢痕行放射状切开，同时给予球囊导管扩张或冷冻。

一般坚持3~6个月可治愈。放置支架不宜操之过急，放置后一定要在短期内可回收。对顽固性瘢痕性狭窄可结合放射治疗手术，以控制纤维结缔组织增生。对漏斗样狭窄和环形狭窄用球囊导管扩张可短期内取得很好的效果。

2. 恶性气道狭窄应掌握支架置人时机：

气管内恶性肿瘤处理原则还是应先采取消融措施，将管腔内可见的肿瘤消除，如热消融、冷冻、光动力治疗、药物注射等，必要时再置人被膜内支架或放射性粒子支架。

置人支架最好在消融治疗后1周进行，否则大量坏死物质易致支架堵塞。管外型气道狭窄可考虑直接置人支架，然后再结合外放疗或瘤体内植人放/化疗粒子等。

但对于管外肿块较大、严重气道狭窄的患者，应该选择支撑力大的支架（如Z形支架），否则有可能支架置人后不能张开而导致窒息。此类患者亦可考虑气管插管后再做放/化疗等。

笔者也特别提示，对管内型和管壁型气道狭窄切忌放置金属裸支架，必要时应放置可回收被膜支架。近年来，随着内镜介人治疗技术的不断发展，内支架技术与冷冻、热消融等技术结合应用，可以更好地发挥作用。

3. 内支架在气道瘘治疗中的应用：

对于食管气管瘘的治疗，目前多数人主张放置食管支架。笔者认为，若食管癌并发气管食管瘘，且伴有食管狭窄时，支架应放于食管内；当狭窄主要位于气管时，则支架应置人气管内。

当食管和气管均有中至重度狭窄时，可同时放置食管和气管支架，但需强调，应先放气管支架，后放食管支架，反之可能引起窒息。但是有些气管食管瘘不适宜或无法应用食管支架，例如气道残胃瘘，或已经置人食管支架而出现气管狭窄等，应放置气管支架。临床实践已证明，当瘘口位于气管中下段或支气管时，单放分叉型气管支架可能取得更好的治疗效果。

Y形支架主要用于近隆突处气道食管瘘，或气管上端瘘口较大者，或近隆突周围的气道狭窄。L形支架亦主要用于近隆突处气道食管瘘和支气管胸膜瘘；或近隆突周围的气道狭窄；或隆突较宽，不适宜放置Y形支架者；或一侧全肺不张或一侧肺缺如的患者。I形支架主要用于中上端气道或一侧支气管病变（远离隆突2cm以上）。

五、气管支架的取出

内镜下取出金属支架的指征：金属支架出现金属疲劳、支架断裂、严重移位、肉芽或肿瘤组织过度增生，或支架的任务已完成。笔者建议一定要通过支气管镜将废用的内支架取出，尽量不要将金属支架片段残留在体内，更不能一味地在狭窄的气道上摞置支架。

如果支架有回收线则支架可较易取出，可回收被膜支架可在局部麻醉下应用电子支气管镜回收，取出后大多较完整，而网状裸支架多需全身麻醉下采用硬质镜回收，且多数已破损。

既往处理支架肉芽肿的方法是再置入支架、APC或冷冻。笔者认为，对轻度增生的肉芽肿可采取APC联合冷冻的方法，并严密观察病情发展；而对中、重度肉芽肿，如经APC及冷冻处理后仍难以控制，应及时将支架取出。对覆盖肉芽的裸支架，事先应先将肉芽用APC或冷冻清除，直至露出支架，若强行剥离支架必将引起大出血和黏膜撕裂。

但烧灼不宜太深，否则易发生气道塌陷。取支架时，应先将部分支架剥离黏膜，然后用异物钳旋转支架，将支架取出。如果支架不能完整取出，则应将其挑起，用激光烧断，然后逐根取出。

理想的支架是可放可取，或能自行吸收；对组织无刺激，不会引起肉芽组织增生；不会发生再狭窄；支架置人后不会移位。但遗感的是，目前尚无此类支架。建议放置支架的医师，应严格掌握指征，且能及时处理并发症，必要时能将支架取出。

中华结核和呼吸杂志2014年3月37卷3期