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首都医科大学附属北京天坛医院神经内科天坛脑血管病中心 刘欣，刘丽萍

卒中是目前影响国人生活质量的主要疾病，已超过心脏疾病成为导致死亡及成年人残疾的首位原因。其中，缺血性卒中大约占所有卒中的79％。

最新的一个关于中国颅内动脉粥样硬化性血管狭窄的多中心研究(the Chinese Intracranial Atherosclerosis Study，CICAS)结果显示颅内大动脉狭窄占缺血性卒中病因的47％。急性缺血性卒中最有效的治疗方法为超早期的溶栓治疗及抗栓治疗等，但这依赖于患者及其家属对疾病的早期识别及神经科专科医师的丰富经验，“有限的治疗时间窗”也直接导致了能够及时接受溶栓的患者比例较低。国内一项对7个城市的溶栓调查研究显示，急性缺血性卒中患者在时间窗内接受溶栓治疗的比例仅为2.7％。目前国内及国际的脑血管病专家通过各类临床和基础研究探索可拓展急性缺血性卒中治疗时间窗的技术，包括多模式影像技术、新的血管内治疗技术等，其核心是筛选出更多可挽救的半暗带组织及尽早实现血管再通灌注，恢复局部血流供应。

缺血性卒中患者由于供血动脉出现狭窄或闭塞导致远端供血区域缺血坏死，从而出现神经功能缺损的症状及体征。假设支配某供血区域的主要动脉闭塞，但有相应的旁路血管或再生血管支配该区域，也可补充或代偿局部血流供应，挽救更多的缺血半暗带组织，由此引入目前缺血性卒中治疗中较为热点的概念“侧支循环”。侧支是指由较大的血管发出并与其伴行的细小血管，存在于大多数组织中，侧支之间的相互吻合称为侧支吻合，血流经侧支吻合到达缺血部位称为侧支循环。

根据Liebeskind的描述，侧支循环的最新概念是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。目前关于侧支循环改善临床预后的研究较多，普遍显示良好的侧支循环可以减轻梗死后的症状，减小梗死体积，从而改善患者的临床功能预后。但侧支循环的建立在个体间差异较大。侧支循环建立后，对其的分级评分可为指导临床治疗及预测预后提供帮助，但使用何种影像设备进行评估目前尚无一致性意见。

一、侧支循环的评估方法

目前用于侧支循环评估的方法较多，包括数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和经颅多普勒超声(TCD)，这些方法因自身的特点而在侧支循环的评估中各具优缺点。

1.DSA：DSA因其对颅内血管的清晰显影而一直作为评估侧支循环的金标准。既往的PROACT-II试验(prolyse in acute cerebral thromboembolism II trial)引采用的血管评估方法是基于梗死周边或梗死区内有无侧支血流，目前国际上公认的更加合适的基于DSA的侧支循环评估方法为美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)的侧支循环评估系统，具体分级如下：0级，没有侧支血管形成；l级，侧支血流缓慢灌注到非重要区域；2级，侧支血流快速灌注到非重要区域；3级，血流缓慢而完全地灌注到梗死区域；4级，血流快速而完全地灌注到梗死区域。依据DSA结果，侧支分级0级、1级和2级为侧支代偿差，3级、4级为侧支代偿好。

但是，由于DSA的有创性及对操作者要求较高，目前在国内尚未得到普及，只有少数医院中的少数医生有相应的经验能完成这项操作，且耗时较长。故在急诊科DSA并非一项可以随时进行的检查，它多用于那些需进行动脉溶栓或血管内治疗的患者。随着多模式CT及MRI的发展，人们希望可以找到新的无创评估侧支血管的方法。

2.CTA：CTA是脑血管病无创诊断的一种新型技术手段，近年来发展迅速。在一项对比评价CTA和DSA用于Willis环口径变异评估准确性的研究中，入组117例蛛网膜下腔出血患者，研究显示CTA诊断Willis环未发育或发育完整的敏感性和特异性均在90％以上，诊断发育不全的敏感性为52.6％，特异性为98.2％。CTA具有方便易行、耗时较少的优点。Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECT)是用于评价急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变的一种简单可靠的方法，最初用于筛选符合急性期溶栓条件的患者。随着多模式CT和MRI的发展，ASPECT在临床上的应用越来越广泛。

在一项CTA评价侧支循环的研究中，采用多模式CTA诊断技术评估区域软脑膜侧支评分(rLMC)。该方法是基于狭窄或闭塞血管对侧的动脉延伸至患者患侧大脑中动脉(MCA)或颈内动脉颅内段供血区的血流供应。主要评估区域包括大脑前动脉供血区、基底节区和外侧裂部位及ASPECT区域的M1~M6区(基底节层面：M1为MCA前部皮质，M2为岛叶侧面MCA皮质，M3为MCA后部皮质；基底节层面以上：M4为MCA前部皮质，M5为MCA侧部皮质，M6为MCA后部皮质)。评分系统依据各部位侧支血流与对侧正常血流的对比，可分为3级：0分(无侧支血流供应)；1分(与对侧相比侧支血流较少)；2分(与对侧相比侧支血流相等，甚至多于对侧)。由于外侧裂部位是软脑膜侧支供应最远的区域，故给予的评分较高，相对应的前述3级侧支分别为0分、2分及4分。使用该方法评价侧支循环的总分为20分，评分越高提示侧支建立越好。该研究还显示该评估方法具有较高的组间一致性[类内相关系数(intra-class correlation，ICC)为0.87，95％ CI 0.77—0.95]。

Willis环上大动脉血流闭塞后的逆向血流在血管造影图像上显示较清楚，但是针对远端血管闭塞后建立的软脑膜侧支血流(二级侧支)的提示价值可能欠佳。对于二级侧支循环，使用CTA检查虽然缺乏动态的信息，但仍可保留一些软脑膜侧支血流的信息。

3.MRA：MRA是评价Willis环解剖结构敏感性较高的一项技术，该项检查优点是方便易得且无需注射血管造影剂，相关软件可自动重建血管影像，但不同场强的机器显示的血管分辨率不同。一项评价核磁血管图像及最大信号强度投影技术显示Willis环解剖结构的研究发现，MRA评估前交通动脉的敏感性为89.2％，评估后交通动脉的敏感性为81.3％。对于二级侧支循环，核磁影像在评估软脑膜侧支血流状态时也可提供相关信息。侧支循环的评估可通过不同的核磁序列来实现。磁共振成像中液体衰减反转恢复序列(FLAIR)血管高信号与更大的梗死不匹配区和更小的亚急性缺血梗死体积相关，T2*序列上的异常血管影可能提示侧支去氧血，与梗死体积缩小有关。也有研究认为缺血性卒中超急性期FLAIR像上脑沟消失与侧支循环形成有关。动脉自旋标记也可用于评估脑侧支血管，并有相应的侧支分级评分。

4.TCD：TCD具有便捷、无创且可床边随时进行的优点。一项TCD对比DSA用于颈内动脉闭塞患者侧支循环评估的研究显示，TCD评价前循环的敏感性为95％，特异性为100％；评价后循环的敏感性为87％，特异性为95％。在一项新近研究中，入组急性缺血性卒中并颅内大动脉近端狭窄或闭塞的患者，研究显示TCD评价侧支循环与DSA具有较好的一致性。经颅彩色双功能超声是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无创性检查技术，因其可显示颅内小动脉及静脉结构，故较TCD敏感性更高。TCD的缺点为对患者及操作者的要求较高，且不同操作者对结果的解释差异较大。

二、侧支循环与预后

PROACT-II研究表明，缺血性卒中发生后，侧支循环的建立程度越好，患者头颅影像上显示梗死灶体积越小，临床症状越轻；侧支循环的建立与患者预后明显相关，侧支代偿好的患者较代偿差的患者在给予动脉溶栓后临床功能预后更好。一项急性缺血性卒中动脉溶栓试验观察了53例患者，结果发现软脑膜侧支代偿好的患者梗死体积及改良Rankin评分显著小于侧支代偿差的患者，该结论对存在血管完全再通或部分再通的患者均适用。另有研究显示，Willis环结构完整者更易获得早期神经功能改善和3个月时预后良好，多因素回归分析显示，Willis环的完整性是3个月时预后良好的独立预测因素，同时发现Willis环不完整的患者中症状性颅内出血[美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)增加≥4分]的比例比Willis环完整者高3倍。

一项颈动脉严重狭窄患者侧支循环与卒中风险评估研究显示，侧支代偿好的患者卒中复发更少，更易获得良好预后。一项来自美国的研究显示，出血转化在侧支代偿较差的患者血管再通后出现率更高，并且发现血管再通后侧支代偿差的患者更易因出血转化而出现症状的恶化。

华法林-阿司匹林治疗症状性颅内疾病(WASID)研究观察了287例造影显示动脉狭窄程度在50％一99％的患者，结果显示无论狭窄程度如何，侧支循环的建立都是梗死体积的预测指标。该研究也间接表明，侧支循环代偿较差是症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者缺血性卒中发病的独立预测指标。另有多因素回归分析结果显示，治疗前侧支循环建立较差也是卒中梗死体积扩大的独立预测指标。

众多研究显示，侧支循环的建立有助于改善急性缺血性卒中患者的预后，无论是急性期治疗效果、临床转归，均可发现其与侧支循环的建立有相关性。但目前针对侧支循环的评估方法各有优劣，在一定程度上影响了临床医师对侧支循环的评价效果及评估方法的选择。了解侧支循环的评估手段及分级方法可以为神经科医师选择急性卒中患者的治疗决策、预测患者预后提供帮助。目前仍需要进一步的研究来探索急性缺血性卒中侧支循环更加无创简便的评估方法。

来源：中华内科杂志2014年5月第53卷第5期