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文章作者：何娅妮 林利容

高血压是慢性肾脏病（CKD)的主要临床表现之一，也是导致CKD进展和心脑血管并发症的直接原因。近年来，随着24h动态血压监测在临床实践中广泛应用，人们认识到高血压对健康的危害不仅仅来自血压水平升高，非生理性血压昼夜节律变化以及特殊时段的高血压包括夜间或清晨高血压等与心脑血管事件之间关系更为密切。

一、血压昼夜节律变化模式及意义

生理性昼夜血压节律呈“双峰一谷”长柄勺形周期性变化，若夜间平均血压较白天下降幅度大于10%，称为“勺型”血压。若夜间血压下降幅度小于日间的10%，称为“非勺型血压”；夜间血压下降幅度过大（超过20%)或夜间血压高于白天血压，为深勺型和反勺型血压，以上三种均为异常的血压节律。

研究发现，无论24h平均血压水平是否正常，非勺型血压节律个体发生心血管事件风险均数倍于勺型血压节律患者。

基于众多关于高血压和血压节律异常与心血管预后关系的临床研究，欧洲高血压学会2013年高血压指南明确指出诊室血压测量（包括家庭测量以及24h动态血压的测量）在高血压诊断和治疗评估中的重要作用，并将正常血压-高血压界限分层定义为：24h平均血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，日间血压135/85mmHg，夜间血压120/70mmHg。指南推荐将夜间高血压、清晨高血压、昼夜血压降幅以及血压波动的变异性作为心脑血管预后的风险预报因子和干预的主要危险因素。

二、血压节律异常与CKD进展

CKD导致肾脏调节血压和节律的内在机制失控，是引发高血压和血压节律异常的重要病理基础。研究发现，CKD1期和CKD5期患者非勺型血压发生率分别高达45%和80%。CKD患者夜间高血压发生率65.5%，夜间平均收缩压高于非CKD患者，收缩压和舒张压昼夜降幅显著低于非CKD患者。

说明CKD患者即使在夜间睡眠状态时依然暴露于高血压负荷冲击之下，使心脏和血管内皮细胞功能持续受损，引发炎症反应和血液凝血纤溶紊乱，促进CKD进展，增加心血管疾病风险。

研究发现，夜间收缩压水平和昼夜节律与非糖尿病CKD患者尿蛋白排泄、估算的肾小球滤过率（eGFR)下降程度和速度、终末期肾病（ESRD)复合预后以及死亡风险直接相关。

我们对IgA肾病患者24h动态血压的研究发现，无论患者平均血压水平是否正常，夜间高血压和（或）非勺型血压节律与血尿酸水平、夜间尿钠和24h尿蛋白排泄率、肾组织学结构毁损，包括肾小球缺血性改变、肾间质纤维化程度以及肾脏小动脉硬化呈显著正相关。

提示CKD进展过程中肾间质损害使肾小管上皮细胞对尿酸、尿钠转运功能减退可能是引起夜间高血压和非勺型血压模式的组织病理学基础，而肾小球缺血性改变和肾小动脉硬化则反映了夜间高血压和节律异常对肾组织的损害效应。对于糖尿病患者，夜间收缩压降幅少于10%可预测糖尿病肾病的发生。

荟萃分析也进一步证实，非勺型血压是CKD患者蛋白尿、肌酐清除率（Ccr)或eGFR降低的独立危险因素。因此，目前认为夜间高血压或夜间血压降幅过低是CKD进展的独立预报因子。

三、血压节律异常与CKD心血管预后

巳证实，夜间高血压及昼夜节律异常是原发性高血压和代谢综合征患者发生心脑血管事件的独立预报因子，其预测效能优于24h血压平均水平和诊室血压。

心脑血管事件是终末期肾脏疾病死亡首位原因，夜间高血压和血压节律异常与CKD患者心血管事件风险的关系也备受关注。

研究表明，CKD5接受血液透析患者非勺型血压节律发生率高达82%。无论腹膜透析透或血液透析患者，非勺型血压节律与患者心脏质量指数和左室肥厚密切关联，并且非勺型血压患者心血管事件的发生率和死亡率分别是勺型血压患者的3.5和9倍。

夜间高血压和血压节律异常是否也是CKD患者心血管事件风险更优的预报因子，还需要更多临床研究证实。

四、血压节律异常原因及机制

血压节律受机体中枢生物钟（前下丘脑视上核）-外周生物钟-细胞分子生物钟系统调控。体液调节因子包括儿茶酚胺、褪黑素、肾上腺皮质激素以及肾素血管紧张素等，是重要的体液调控介质。

肾脏作为外周生物钟的重要组分，具有独立的生物钟分子网络，在调控血压节律中发挥非常关键的作用。

引起血压节律异常的原因比较复杂，主要涉及激素与代谢因素，包括自主神经系统、体液因子儿茶酚胺、肾素血管紧张素、甲状旁腺素、磷、血尿酸、钠盐排泄；慢性疾病，包括肾脏疾病、代谢综合征、呼吸暂停综合征和睡眠障碍等。

年龄和吸烟也是引起血压节律异常的重要原因。对于CKD患者，严重内环境紊乱导致交感神经系统、肾素血管紧张素系统（RAS)过度活化是导致CKD血压节律异常的主要原因。

尿钠排泄异常、肾小管间质损害、动脉硬化、透析前后容量、盐负荷波动、透析模式影响、继发性甲旁亢，高磷血症、褪黑素、瘦素水平及其节律异常、代谢毒素非对称二甲基精氨酸等因素也是造成CKD血压节律异常的重要原因。

五、血压节律异常的干预措施

大量研究显示，夜间高血压和非勺型血压节律是可以控制和纠正的。无论原发性高血压或CKD患者，针对血压节律异常的原因给予相应的干预，可以将75%~87.5%的异常血压节律转为勺型血压节律。

研究证实，CKD患者夜间收缩压每降低5mmHg可以减少14%的复合心血管事件风险并可显著减少CKD尿蛋白排泄。对尿钠排泄异常的患者，改变生活方式、限盐联合利尿剂治疗是非常有效的措施。

对于合并代谢紊乱相关的血压节律异常，不仅给予降压药物，还应同时给予降脂、控制血糖以及降尿酸治疗。对于CKD患者，睡前服用降压药（RAS阻断剂、钙离子拮抗剂、a-受体阻断剂以及β-受体阻断剂）纠正血压节律异常和夜间高血压的疗效优于白天服药。

联合两种及两种以上降压药有利于降低非勺型血压发生率和增加夜间血压下降幅度。RAS阻断剂联合利尿剂可应用于容量依赖型血压节律异常的治疗，包括CKD，慢性心衰以及高盐饮食习惯的患者；血管硬化型血压节律异常可选用RAS联合钙离子拮抗剂治疗。

褪黑素应用于睡眠障碍患者，可以降低原发性高血压夜间血压，逆转血压节律异常。对于透析患者，强化透析、夜间长时透析，每日透析模式有利于降低夜间血压、纠正异常血压节律。

总之，CKD患者是心血管事件和死亡的极高危人群，对血压的全面管理非常重要。在临床实践中，除了控制CKD患者血压水平，不应忽视对夜间血压及昼夜节律的监测、评估和积极干预，这对降低CKD患者心血管事件和死亡风险具有重要意义。

中华肾病研究电子杂志2014年4月第3卷第2期