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文章作者：胡盼盼 谢院生 陈香美

肾脏发育异常所致的泌尿系统畸形是导致儿童终末期肾衰竭以及这些患儿成年后更容易出现肾脏疾病的重要原因之一。马蹄肾是最常见的先天性肾脏融合畸形。90%的马蹄肾患者表现为下极融合，以肾实质或纤维组织构成峡部。

在一项关于马蹄肾发生率的研究中，作者单中心观察了15320例影像学检查结果，发现23例马蹄肾患者，马蹄肾患者人数占该项研究总人数的1/666。

男女患病率比例约为2：1，且从胚胎到老年人，任何年龄段均有诊断。本综述通过系统描述马蹄肾的胚胎学、解剖学、临床表现、诊断方法、合并症等资料，旨在加深对马蹄肾的认识，减少误诊和漏诊。

一、马蹄肾的胚胎发育异常

正常人肾脏的胚胎发育，起始于妊娠第4周。此时，前肾尾部逐渐合并，进而形成后肾芽、后肾组织，随着胎儿生长、盆腔器官发育成形，后肾逐渐向头端移动；在胚胎发育的第7周肾脏上升到髂骨顶端，约在第9周肾脏到达最终位置，成体肾脏正常位置在背腰区。

在正常发育过程中，双肾下极向两侧旋转，最后形成“八”字形。马蹄肾是由于在妊娠4~5周龄时后肾芽融合，影响了肾脏向头端迁移及双肾下极向两侧旋转过程所致。

目前公认肾原基的异常融合发生在胚胎发育的早期阶段，在这个阶段肾组织还未发育成熟，尚位于盆腔内，正在发育的脊柱和盆腔脏器异常屈曲和生长使得未发育成熟的两侧肾脏比通常情况下紧挨在一起的时间更长，导致双侧肾脏组织融合、进而形成所谓的马蹄肾。

最近的一些研究表明，峡部的形成可能与后肾细胞异常迁移进而导致肾实质异常融合有关，这可能也是导致马蹄肾容易并发肿瘤的原因，例如肾母细胞瘤及马蹄肾类癌等。马蹄肾发生发展的详细过程和分子机制尚有待进一步的研究。

二、马蹄肾的解剖结构异常

马蹄肾异常的解剖结构、血供及其与周围血管关系复杂，增加了肾脏相关手术的难度及风险。熟悉马蹄肾的解剖结构对评估手术风险及选择适当的手术方法非常重要。

马蹄肾主要表现为两侧肾脏下极或上极融合，呈马蹄形，其中90%的马蹄肾患者表现为下极融合。融合部位由肾实质或者纤维组织组成，称作峡部。

粗大的峡部通常由肾脏本身供血的肾实质组成，一般与第3、腰椎相邻，位于腹主动脉和下腔静脉前面，而在腹主动脉与下腔静脉之间及这两个大血管之后的情况较为少见；

另外，峡部位于由腹主动脉发出的肠系膜下动脉起始处下方，使得马蹄肾在腹膜后比正常肾脏位置低。正常肾脏的右肾上极通常位于第12胸椎水平，右肾上极比左肾上极低一个或半个椎体。

而马蹄肾的位置比正常肾脏位置低，且双肾上极的高度无明显差别。大量研究认为马蹄肾之所以比正常肾脏位置低，是由于肠系膜下动脉压迫峡部阻碍了肾脏的上升。

三、马蹄肾的遗传变异

尽管文献报道的有同卵双胎的患者及同一个家庭中的同胞发病的病例，但是遗传学基础尚不清楚。有研究提出HNF-1p基因突变可能会导致马蹄肾及Foxd1信号通路异常可能会使两侧肾脏发育缺陷，并异常迁移形成马蹄肾，但是上述假设均未得到证实。

尽管许多基因与肾脏形态的正常发育有关，但是这些基因影响肾脏发育过程中大部分的调控程序还未阐明，如果这些调控环节能够被阐明，那么对肾脏发育异常的发生机制研究将有很大帮助。

如果能够制备马蹄肾的动物模型，则马蹄肾的发病机制有望被揭示。马蹄肾发生的原因究竟是基因异常还是表观遗传异常，尚有待进一步研究。

四、马蹄肾的影像诊断

在临床上，马蹄肾通常不表现出任何症状，常是被偶然发现。尽管马蹄肾常常合并结石、感染、梗阻、积水等表现出相应的临床症状，但这些症状无特异性，对马蹄肾的诊断帮助不大。

马蹄肾诊断通常需要借助超声、CT、MRI、静脉肾盂造影、核医学等影像学检查。熟悉马蹄肾的各种影像学特征有助于马蹄肾的诊断。

1.超声：

超声是一项无创性检查，对肾脏发育异常的产前及出生后诊断具有很大作用。双肾超声检查时可见一呈中低回声的峡部将双肾下极相连，而当峡部较小或者峡部是由纤维结缔组织组成，或者峡部被肠内积气掩盖时，或肾脏畸形程度不明显时，利用超声诊断该病比较困难。

相对于较为肥胖的成年人来说，超声对偏瘦的未成年人的马蹄肾更容易诊断。而且超声检查具有较强的操作者的经验依赖性。

没有经验的超声操作者，面对肥胖、有较多肠气干扰、峡部较小或者峡部是由纤维结缔组织组成的马蹄肾患者，容易漏诊或误诊。

2.腹部CT：

CT是诊断马蹄肾的一种比较可靠的影像检查方法，不仅可以看到双肾下极融合的峡部，还可以发现其他泌尿系统异常。对结石、积水、感染、肿瘤等并发症的诊断也具有很大的帮助，同时还能观察马蹄肾与周围其他器官的关系。

利用增强CT还可以判断肾脏的功能并可区分峡部是由肾实质还是由纤维组织组成，增强CT还可以判断峡部的血供帮助制定外科手术的手术方案及评估手术风险。

3.腹部MRI：

MRI与CT一样，可以清晰地观察到肾脏的发育畸形、马蹄肾与周围器官的关系、以及马蹄肾的合并症。此外，MRI还能通过冠状面观察双肾融合的整体图像，是诊断马蹄肾的一种比较可靠的影像检查方法。

4.静脉肾盂造影：

在全球范围内，静脉肾盂造影检查使用率在逐渐下降，但是针对反复尿路感染的患者，许多医院仍然将它作为一线检查方法。

静脉肾盂造影可用于观察肾脏轮廓及评估肾脏功能，由于马蹄肾患者肾盂存在不同程度的向前向内旋转，静脉肾盂造影检查时可呈现这些马蹄肾的特征性表现。

静脉肾盂造影检查过程中，在肾脏显影阶段，肾实质组成的峡部与肾脏其他部位均不透明。但静脉肾盂造影不能很好的区分峡部是由肾实质还是由纤维组织组成。

5.腹部平片及核医学：

腹部平片及核医学可以观察肾脏轮廓来诊断马蹄肾。腹部平片可见肾轴改变，且与正常肾脏相比，双肾下极内旋，位置也比正常肾脏较低。由于同位素标记的放射性核素可以被功能性肾组织摄取，双肾区可见放射性核素Tc-99m呈马蹄肾形堆积，可容易地看到异常的马蹄肾轴；另外，当峡部是有功能的肾组织时，还可能看到穿过中线的连续性条带，因此核医学可以用于协助诊断马蹄肾。

正常肾脏的同位素肾图为上极向内、下极向外的正“八”字，马蹄肾的同位素肾图多为上极向夕卜、下极向内的倒“八”字（或称为U形）。正电子发射计算机断层显像(PET)也可清晰呈现上述同位素的图形改变。

肾图常常用于评估肾脏的功能，然而对于马蹄肾患者，同位素肾图检测的肾小球滤过率是否能真实反映肾功能的状况尚需进一步研究。

五、马蹄肾的合并症

尽管约1/3的马蹄肾患者临床上无任何症状，但与正常人比较马蹄肾患者通常比较容易出现各种各样的合并症，例如泌尿系统结石、感染、肾盂输尿管交界处梗阻、肾挫伤以及肾脏良性、恶性肿瘤等而表现出相应的症状。

马蹄肾形态及输尿管走形异常、尿液逆流、肾盂输尿管连接处畸形等是患者容易合并尿路感染、肾积水、尿路结石、肾盂输尿管衔接部位梗阻等合并症的综合因素。

文献报道，马蹄肾还可合并肾肿瘤、肾囊肿、重复肾、单输尿管、肾挫伤等。此外马蹄肾患者还可合并泌尿生殖系统以外的畸形。

1.尿路感染、梗阻及结石：

约有1/3以上马蹄肾患者合并尿路感染，这是由于尿液逆流、滞留、结石形成等一系列综合因素所致。膀胱输尿管尿液逆流是一个常见的感染潜在原因，上行感染是最常见的感染途径，感染是马蹄肾患者死亡的重要原因之一。

约1/2马蹄肾患者发生膀胱输尿管反流，成年人膀胱输尿管反流的临床表现多种多样，不仅可以出现反复尿路感染，还可见蛋白尿以及肾衰竭。

尿路梗阻是马蹄肾患者常见的并发症，发生率为22%~40%。据推测导致尿路梗阻的主要原因有跨越峡部的输尿管异常走形、肾盂输尿管衔接部位结构异常、峡部异常的血管压迫肾盂输尿管衔接部等，大多数学者认为尿路梗阻是由于肾盂输尿管衔接部位异常所致。

肾盂输尿管连接部位梗阻、输尿管扩张、尿液逆流、滞留、尿路感染等综合因素可导致尿路结石形成。

20%~60%的马蹄肾患者合并尿路结石。马蹄肾患者的泌尿系结石通常是多发的，且大的鹿角形结石病例近几年显著增加。

通常情况下，腹部平片就可以诊断泌尿系结石，静脉肾盂造影有利于更加准确对肾结石定位及输尿管梗阻的诊断；CT平扫虽然对结石的诊断比较灵敏，它通常用于那些难以确诊的疑难病例，但对经皮取石术前路径的选择意义不大。

2.肾肿瘤：

马蹄肾患者可以合并各种各样的良性及恶性肿瘤。有关马蹄肾合并肾母细胞瘤、肾良性肿瘤及移行细胞癌等肾肿瘤的病例报告日益增多。马蹄肾患者最常合并的恶性肿瘤为肾细胞癌，几乎占所有马蹄肾患者合并肿瘤的45%。

然而，关于马蹄肾患者容易合并肾细胞癌的说法在已发表的文献当中还存在一些争议，有人认为马蹄肾患者发生肾细胞癌的概率和正常人没有区别。但无论如何，在马蹄肾患者合并的肿瘤中肾细胞癌依然是最常见的肿瘤。

马蹄肾患者比正常人更容易发生尿路上皮移行细胞癌，是正常人的3~4倍，移行细胞癌约占马蹄肾患者合并的所有肿瘤的20%，推测移行细胞癌日益增加的部分原因与马蹄肾患者合并慢性感染、结石、梗阻性疾病相关。

另外，文献报告马蹄肾也可合并肾盂鳞状细胞癌，但比较罕见。马蹄肾合并肾腺癌的比例似乎并不比非融合肾脏高。

最近研究显示，峡部的形成可能与后肾细胞异常迁移进而导致肾实质异常融合有关，这可能也是导致马蹄肾并发一些恶性肿瘤的概率增加的原因，例如肾母细胞瘤及马蹄肾类癌等。

3.肾囊肿：

马蹄肾患者合并肾囊肿很常见，可以是单发囊肿，也可以是多发囊肿。但是马蹄肾患者合并常染色体显性遗传性多囊肾疾病并不多见，发生率约1/13000至1/8000000，文献中报道的不超过20例。两者同时发生可以使肾衰竭及其他症状出现的年龄提前。目前还没有人提出两者在基因上有联系。

4.肾挫伤：

马蹄肾位置较低，且其峡部跨过腹中线，因此，马蹄肾更容易因腹部钝力伤而导致肾挫伤。另外，马蹄肾无肋骨保护并容易受到脊柱挤压破裂。

肾盂输尿管连接处梗阻也使马蹄肾比较容易受到肾挫伤。CT是诊断肾挫伤的重要手段，并可帮助评估哪些肾挫伤患者需要保守治疗，哪些需要外科手术治疗。

5.肾小球疾病：

马蹄肾患者还可合并原发或继发性肾小球疾病。文献报告马蹄肾患者合并肾小球疾病的病理类型分别有膜性肾病、局灶节段硬化性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、系膜增殖性肾小球肾炎、肾淀粉样变、狼疮肾炎。

有些合并以上肾小球疾病的病例还可同时存在原发性甲状腺功能减、丙型肝炎、冷球蛋白血症、弥漫性甲状腺炎等合并症。

这些报告的作者认为肾小球病变与马蹄肾同时存在可能是巧合，也可能马蹄肾比较容易发生免疫复合物的沉积及淀粉样变。但问题是这些肾小球的病变究竟是否与解剖学异常相关？

由于马蹄肾患者肾穿刺的病例数目较少，尚无足够的证据证明这些肾小球的病变和马蹄肾之间存在因果关系。

6.其他：

马蹄肾可作为一个孤立的肾脏发育畸形发生，也可与其他泌尿系统畸形（重复肾、单输尿管等）同时存在。有报道85%马蹄肾患者存在其他畸形，包括其他泌尿系统畸形以及心血管、消化道、骨骼、神经等系统的先天异常。

另有文献报道，马蹄肾合并染色体异常的病例，例如Down综合征、Turner综合征，这些患者存活时间取决于合并症的严重性。

综上所述，马蹄肾是一种最常见的先天性肾脏融合畸形，主要表现为双肾下极融合。在没有合并症时无明显临床表现。

马蹄肾的诊断主要依赖影像诊断，CT和MRI是诊断马蹄肾及其合并症的主要手段。马蹄肾可合并泌尿系统的感染、梗阻、结石、肿瘤、囊肿、肾挫伤、肾小球疾病等。马蹄肾的遗传学发病机制尚不明确，有待进一步研究。

中华肾病研究电子杂志2014年2月第3卷第1期