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半个世纪以来，关于子宫内膜异位症（内异症）的论文数目呈指数增长，反映出众多科研人员对这一个“谜一样”的疾病指数增长的兴趣。作为一个研究疾病的科学领域，内异症研究的终极目的是开发出更好的诊疗方法和药物。所以，内异症研究成功与否的一个重要标志就是是否开发出新的，疗效更好的药物。而连接基础研究和临床实践的一个重要桥梁是评价治疗药物/方法的临床试验。本文对临床试验透明化进程中一些里程碑式的事件作简要叙述，展示内异症临床试验在国内外的现状，并反思中国妇产科学界所面临的、在内异症临床试验方面的机遇和挑战。

半个世纪以来，PubMed收录的、关于子宫内膜异位症（内异症）的论文数目呈指数增长（图1）。 作为一个研究疾病的科学领域，内异症研究，包括内异症基础研究，其终极目的是开发出更好的诊断和治疗的方法和药物，治疗乃至治愈或预防内异症。所以，内异症研究成功与否的一个重要标志就是是否开发出新的，疗效更好的药物。而连接基础研究和临床实践的一个重要桥梁是评价治疗药物/方法的临床试验。一个成功的临床试验，其发表的结果被认为是I类证据，也是提供给药监机构用于取得销售许可的证明材料。本文对临床试验透明化进程中一些里程碑式的事件作简要叙述，展示内异症临床试验在国内外的现状，并反思中国妇产科学界所面临的、在内异症临床试验方面的机遇和挑战。

图1 PubMed收录的关于子宫内膜异位症的文章数目（1960年至2013年）。每年发表的文章数目在PubMed中用关键词“endometriosis”进行检索得到。红色断续曲线为回归曲线log(n)=-93.3+0.0498*year, R2=0.958, p=2.2x10-16。

临床试验的公开和透明

在过去的20年中，作为医学进步的重要基石，临床试验其设计、实施及至报告发生了巨大的改观。以前的临床试验，尤其是欧美制药大公司资助的临床试验，其实施基本上是在幕后操作的。这种幕后操作，带来了许多问题。其一，临床试验所遇到的不良药物反应常常被故意地隐瞒或者淡化，而所评价新药物的疗效却被人为地放大。这种行为，可以为资助临床试验的制药公司带来巨大的利益，但是却埋下了巨大的安全隐患，事实上也为众多患者造成了本可避免的伤害。最著名的例子是Vioxx（万络，即罗非昔布）。而诸如此类的例子几乎是俯拾即是。如葛兰素史克（GSK）治疗糖尿病药物文迪雅与心脏病发作风险；GSK的抗抑郁药帕罗西汀及自杀风险等。就在今年4月，美国一陪审团判罚武田制药(Takeda)支付60亿美元赔偿金，为其隐瞒Actos (艾可拓，吡格列酮)引发癌症风险的行为买单。礼来(Eli Lilly)作为艾可拓的联合运营方，则被要求支付30亿美元惩罚性赔偿。其二，尽管不少化合物在基础研究及动物实验中的结果令人振奋，但在许多临床试验由于疗效、副作用或两者兼有的问题而终止。然而，由于信息不公开，其他公司可能又会资助类似的临床试验。如此，后面收录的患者无疑会面临本可避免的风险。

临床试验是在人体进行的试验。尽管试验的资助者声称试验的透明化会暴露他们的商业机密，使得其竞争对手具有之前所不具有的有利地位，他们却无视这样的事实：临床试验透明化的目的就是要使临床试验的结果不管好坏都公之于众，使公众知道所试药物／方法的好（疗效）坏（副作用）。而且这些反对透明化的言论显然将其商业利益置于那些无数勇敢无私的临床试验参与者的利益之上。诚然，这些参与者是想得到最好的治疗，但是他们中的大多数也清楚知道，参与任何临床试验，尤其是有安慰剂作为对照组的临床试验，并不一定会得到最好的治疗。他们仍然义无反顾地参与是基于这样的信念：尽管参与临床试验具有一定风险，但是，通过参与，他们可以帮助研究者找到更好地治疗内异症的药物和方法。所以，除了知情权，他们还有权利知道：由于他们的无私奉献所得到的信息是否会成为公众的知识，从而作为今后诊疗决策的依据。他们也有权利知道他们所接受的治疗方案是否依据了循证医学的证据，而不是根据论文的作者决定是否发表或选取的内容，论文审稿者的口味，或期刊编辑的决定接受或拒绝从而发表的临床试验的结果。

针对临床试验的一些乱象，美国国会在1997年就通过了《美国食品及药物管理局(FDA)现代化法案》。法案的第133条明确提出临床试验的实施应当透明。两年后，一个基于互联网的、在线的临床试验注册数据库ClinicalTrials.gov诞生。2004年9月，国际医学期刊编辑委员会（International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE）宣布：如果临床试验未能在2005年9月13号之前在ClinicalTrials.gov或类似的临床试验注册数据库进行注册，则其成员期刊将不发表有关该临床试验的文章。这个决定，导致了众多临床试验---尤其是制药公司资助的临床试验—在ClinicalTrials.gov注册。 

回应日益高涨的要求临床试验透明化的呼声，世界卫生组织（WHO）在2007年5月也推出自己的在线临床试验注册平台（世界卫生组织国际临床试验注册平台，World Health Organization International Clinical Trial Registration Platform，WHO ICTRP）。欧盟、中国等国家和地区也随后效仿跟进。2007年9月27号，美国国会有通过了《美国食品及药物管理局补充法案》，即公共法110-85。当天，《美国食品及药物管理局振兴法案》由总统签署成为法律。该法旨在改善FDA确保国家药物及医学设备安全性的能力。《美国食品及药物管理局振兴法案》条款801明确要求扩展ClinicalTrials.gov，使之成为第一个美国联邦政府资助临床试验的数据库。该条款还要求美国国立卫生研究所（NIH）在2008年9月之前扩展ClinicalTrials.gov数据库，使之包括诸如临床试验参加者基本信息、基准特征，主要及次要测量指标，统计方法，以及公开试验资助者与试验实施者之间有关试验结果发布的约定。之后，ClinicalTrials.gov包括了这些数据要素，使所注册的临床试验从设计到结果的基本信息囊括其中。此外，ClinicalTrials.gov还要求临床试验结束12月内或FDA批准或裁决30天之内，必须公布结果。

子宫内膜异位症的临床试验 

2009年我们对当时57个注册的内异症临床试验进行了分析。在这57个注册的临床试验中，有15个是`已完成的II/III期临床试验。但是，分析发现这15个试验仅有二成（3个）发表了结果，而其余八成却没有发表。换言之，有关内异症的临床试验非常不透明。据此，呼吁增加内异症临床试验的透明度。 

但四年之后， 2013年的研究表明：尽管在ClinicalTrials.gov注册的有关内异症的临床试验的数目已从57个增加到71个，但这种不透明的状况并没有任何实质性的改善。在已经结束的临床试验中，71.4%由制药公司资助，但仅有三成（31.4%）发表其结果。尽管制药公司资助的临床试验相对于非制药公司资助的临床试验具有资源多的优势，但相对于后者却更不可能发表试验结果。 

更深入的分析表明：制药公司资助的临床试验和非制药公司资助的临床试验有很大区别，而区别在于临床试验注册后的状态、临床试验的期别、对照组的选择、药物类型、比较组数、试验规模、及试验持续时间 。

首先，临床试验的期别和谁资助有紧密的关系(p=0.0024; 图2A)-- 制药公司资助的临床试验更多的为II/III期试验(93.3% vs. 62.9%) 而非制药公司资助临床试验更多为IV期(2.2% vs. 28.6%). 制药公司还资助了更多的旨在评价新型激素类药物的临床试验 (28 vs. 6, 或 62.2% vs. 17.1%) ，而非制药公司资助了更多的评价传统型激素类药物的临床试验 (p=0.0002; 图2B). 从表2 可知在GnRH拮抗剂一类药物中，有6个不同的药物名称。在15个(占全部的18.8% )评价GnRH拮抗剂的临床试验中，14 个(93.3%) 由制药公司资助。 而几乎一半 (n=22, 48.9%) 制药公司资助的临床试验或者是评价GnRH拮抗剂药物 (n=14, 31.1%)，或者是评价选择性孕激素受体调节剂类药物 (selective progesterone receptor modulator, SPRM) (n=8, 17.8%)。如果再加上芳香化酶抑制剂及选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulator, SERM)类药物，那么制药公司及非制药公司资助的临床试验差别就更为明显：28个（62.2%）制药公司资助的临床试验是评价GnRH拮抗剂, SPRMs, SERM，及芳香化酶抑制剂（即：新型激素类药物），而非制药公司资助了仅仅6个 (占其全部资助试验的17.1%) (p=8.0x10-5)。 

此外，资助者和临床试验收录的患者数也有关---制药公司资助的试验收录的患者数目要显著高于非制药公司资助的试验(p=0.022; 图2C). 制药公司资助的试验持续时间显著短于非制药公司资助的试验(p=0.0022; 图2D)。换言之，前者的资源要比后者更多。

资助者和临床试验的状态有关 (p=0.016; 图3A)， 也和针对的症状有关(p=0.001; 表1)。和非制药公司资助的临床试验相比，制药公司资助的临床试验更可能已经完成，而前者往往有更多的处于“不明”状态的试验 (p=0.011; 图3A). 临床试验的状态又和所评价的药物种类有关 (p=0.007; 图3B). 所有5个状态为“不明“的临床试验均为评价传统激素类药物的临床试验。评价新型激素类药物的临床试验要比平均传统药物的临床试验有更多的“已完成”，但似乎也有更多的“中止/终止/取消”状态。而评价非激素类药物的临床试验有最多的“中止/终止/取消”状态及最少的“正在进行中”状态。如评价抗NGF抗体及ADHEXIL的临床试验，均为制药公司资助，要么是终止或中止而无任何提及原因的信息。

对于主要是评价疗效的II/III期临床试验，制药公司资助的试验一般多使用安慰剂作为对照组，有更多的剂量确定试验及同时使用安慰剂及阳性对照 ，但较少使用阳性对照(p=0.0016; 图3C). 比如，所有结果最终导致地诺孕素（Dienogest，一种合成的孕激素类药物） 批准上市的临床试验，均使用了安慰剂作为对照。

从表2可以看出, 在16个无任何发表的阳性临床前期实验结果的临床试验中，8个“已完成”，2个“正收录”，6个已“中止/终止/取消”或“不收录”（即“不活动”）。去除5个状态“不明”的临床试验及1个关于中药的临床试验（因为无任何关于何种中药），并合并“正在收录”及“正在进行但不收录”作为新的“正在进行中”，从表2可以看到那些无公开发表的阳性临床前实验结果的临床试验更少可能是“正在进行中”的状态，而更可能是“不活动“状态(p=0.006; 图3D)。尽管没有任何发表的阳性临床前期结果而进行的临床试验确实有更多的“已完成”的试验 (图3D),但再仔细检查可发现这8个已完成的临床试验中有6个是平均SPRM，1个是评价CCR1抑制剂，另外一个是评价雷洛昔芬（raloxifene）的。 除评价雷洛昔芬临床试验其结果已发表外，其他所有的临床试验至今未发表其结果。而唯一一个发表结果的、评价雷洛昔芬的临床试验，其结果是阴性的。

中国子宫内膜异位症临床试验及临床研究的现状

至2014年3月30日，共有来自世界上185个国家和地区的163936个临床试验在ClinicalTrials.gov注册。以“endometriosis”检索，可见有193个临床试验（2014年3月30日检索）。其中，有7个来自中国大陆（以“endometriosis and China”检索），占总数的3.6%，和来自台湾的数目相当。这7个注册的研究如表3所示。

由表３可见，在这仅有的7个注册临床试验/研究中，只有3个为干预性的试验。而在3个干预性的试验中，又仅有一个是III期临床试验，其他2个均为IV期试验。而仅有的一个III期临床试验，是一个由拜尔公司资助的临床试验，评价已在欧美及日本上市的地诺孕素，旨在通过在中国进行临床试验申报中国药监局审批，在中国大陆上市。唯一一个评价类似新药的药物（散结镇痛胶囊）的临床试验为IV期的。散结镇痛胶囊为一中成药，功能为软坚散结，化瘀定痛。该药用于痰瘀互结兼气滞所致的继发性痛经、月经不调、盆腔包块、不孕，及子宫内膜异位症见上述证候者。在中国知网用“子宫内膜异位症”及“散结镇痛胶囊”进行检索，可见有96篇论文，绝大多数为临床使用散结镇痛胶囊治疗内异症的疗效观察和体会，对于散结镇痛胶囊治疗内异症的机理研究，论文很少（http://epub.cnki.net/grid2008/index/ZKCALD.htm，2014年4月1日检索）。

我国的“中国临床试验注册中心”（www.chictr.org/cn/ ）成立于2007年6月，为第4 个WHO ICTRP 一级注册机构，现有4025注册的试验（2014年3月30日检索），其中治疗性的试验为2566个。但是，关于内异症的临床试验仅有3个（表4），占全部注册数的0.07%，全部治疗性试验的0.1%。这个比例，和所有在ClinicalTrials.Gov中注册的关于内异症的临床试验数目占全部注册临床试验数目的比例（193/163936=0.1%）相当。

除了注册的临床试验之外，国内还有海量的关于内异症治疗临床研究的文章。在中国知网用“子宫内膜异位症”进行检索，可检索到18344篇论文/文章/会议摘要（http://epub.cnki.net/grid2008/index/ZKCALD.htm，2014年4月1日检索）。用“子宫内膜异位症”及“治疗”进行检索，有9803篇；“子宫内膜异位症”合并“米非司酮”， 有1022篇；“子宫内膜异位症”合并“中药”， 有1245篇。 由此可见，在中国大陆发表各类关于子宫内膜异位症治疗的论文/文章，数量极其巨大。 

但是，数量巨大，并不代表研究的深入。我们曾对在国内发表的关于用米非司酮治疗内异症临床研究的文章进行了系统分析。 我们在中国知网检索到了在1979年至2010年之间发表的165篇关于米非司酮治疗内异症疗效的论文。剔出评论、重复发表、无对照的文章，剩下104篇，文章下载后，提前疗效、样本大小、等数据，然后由2位研究生，根据随机化过程、对照组选取、知情同意、诊断标准、结果指标、随访、偏差控制、统计分析方法、是否报道不良反应、及结论等10个方面进行独立评分并汇总，满分为100分。此外，还对每篇论文进行了Jadad评分。Jadad评分基于以下几个问题：该临床实验/研究是随机化的吗？是双盲的吗？是否对失访或自行退出进行了描述？如回答是，则1分，否则为0分。此外，是否对随机化方法进行了描述，且该方法合理？对盲法进行了描述，且该方法合理？据此，Jadad评分最高为5分，最低为0分。一般认为，一篇关于临床试验的论文，其Jadad评分应至少为3分才能被纳入系统综述或荟萃分析内，亦即应具有最低的质量保证。

米非司酮是第1个在中国被批准使用的抗早孕药物，早在上世纪90年代初，由美国研究人员报道可能可用于治疗内异症，但由于某些原因该药物在美国一直未能上市，对其治疗内异症的研究也就停止了。但在中国，类似研究毫无任何障碍，且由于国内患者多，研究应该比较容易。

但是，我们的系统分析发现：这104篇论文的质量评分从34到78，平均评分为58.5（标准差=7.8）（图4），显著低于国外内异症临床试验论文的评分。 一半以上（52.9%）的论文评分未达到60分， 而仅有3.8%（n=4）的论文达到或高于70分。平均Jadad评分为1.2， 仅有3.8% 的论文其Jadad评分为3分，但无论文超过3分。70.2% 的论文其Jadad评分低于2分。质量问题主要表现在知情同意、结果指标选择、统计分析、以及随机化方面。换言之，尽管国内关于米非司酮治疗内异症疗效的论文数量巨大，但是由于设计、实施、或报告方面的种种质量问题，使得人们对米非司酮治疗内异症是否有疗效、疗效大小、使用指征、使用剂量、使用时间以及可能的不良反应及其频率很难进行客观的判断。论文数量的巨大，一方面是由于低水平的重复而造成的资源和时间的浪费，另一方面也使不少患者无谓地承担了风险。令人惊讶的是，在众多的论文中，没有一篇是对已发表论文进行批判性的复习和分析，指出不足；也没有一篇提出联合几个单位进行多中心临床试验的建议。 

图4 104篇关于米非司酮治疗内异症论文质量评分。A：104篇关于米非司酮治疗内异症论文评分的直方图。红色箭头指向３篇国外内异症临床试验论文评分的平均。B：104篇关于米非司酮治疗内异症论文按随机化过程（RDM）、对照组选取(CTL)、知情同意(CST)、诊断标准(DX)、结果指标(OCM)、随访(FLU)、偏差控制(BIS)、统计分析方法(ANL)、是否报道不良反应(ADV)、及结论(CNC)等10个方面进行评分的平均分数。

我们还对在国内发表的关于用中药治疗内异症临床研究的文章进行了系统分析。 我们在中国知网检索到了在1979年至2010年之间发表的851篇关于中药治疗内异症疗效的论文。剔出评论、无对照的文章，剩下153篇，文章下载后，提前疗效、样本大小、等数据，然后由2位研究生，根据随机化过程、对照组选取、知情同意、诊断标准、结果指标、随访、偏差控制、统计分析方法、是否报道不良反应、及结论等10个方面进行独立评分并汇总，满分为100分。此外，还对每篇论文进行了Jadad评分。 

系统分析表明：这153篇论文的质量评分从26到76，平均评分为48.6（标准差=11.6）（图5），显著低于国外内异症临床试验论文的评分。 五分之四（80.4%）的论文评分未达到60分， 而仅有2%（n=3）的论文其评分达到或高于70分。平均Jadad评分为1.1，无一篇论文超过3分。质量问题主要表现在知情同意、偏差控制、统计分析、随访、诊断、不良反应、以及随机化方面。换言之，尽管国内关于中药治疗内异症疗效的论文数量巨大，但是由于设计、实施、或报告方面的种种质量问题，使得人们对中药治疗内异症是否有疗效、哪些中药、疗效大小、使用指征、使用剂量、使用时间以及可能的不良反应及其频率很难进行客观的判断。和米非司酮治疗内异症疗效的论文类似，由于低水平的重复而造成的资源和时间的浪费，也使不少患者无谓地承担了风险。同样类似的是，在众多的论文中，没有一篇是对已发表论文进行批判性的复习和分析，指出不足；也没有一篇提出联合几个单位进行多中心临床试验的建议。

图5 154篇关于中医药治疗内异症论文的质量评分。A：154篇关于中医药治疗内异症论文评分的直方图。红色箭头指向３篇国外内异症临床试验论文评分的平均。B：154篇关于中医药治疗内异症论文按随机化过程（RDM）、对照组选取(CTL)、知情同意(CST)、诊断标准(DX)、结果指标(OCM)、随访(FLU)、偏差控制(BIS)、统计分析方法(ANL)、是否报道不良反应(ADV)、及结论(CNC)等10个方面进行评分的平均分数。

子宫内膜异位症临床试验及临床研究的挑战和机遇

综上所述，内异症的临床试验当前在国外面临着不少问题。其一是几乎所有评价新型的、非激素类药物的临床试验几乎是全军覆没。这说明：尽管半个多世纪来内异症研究呈指数增长的态势，但是我们还是对内异症的发病及发展机制知道的并不多。结果是内异症新药开发的进程极其缓慢。其二是几乎所有成功的II/III期临床试验所评价的药物基本上是和传统药物类似的新型激素类药物。这些药物，如GnRH拮抗剂，其作用机制和传统的药物（如GnRH激动剂）并没有根本的不同， 所以，至少在副作用方面，这些药物可能产生副作用的机制和传统药物非常相似。尽管这些临床试验的成功，可能会取得药物监管部门上市许可，但是可以肯定它们的价格要高于传统药物。然而，这些新药是否比传统药物具有更高的价格/效应比则存在许多疑问。由于在欧美要取得药物监管部门的上市许可仅需2个独立的临床试验证明所评价新药要比安慰剂有效，而没有任何要求要和已有的传统药物进行直接比较，故不能回答“新药是否具有较高的价格/效应比”这个问题。而在当今在许多国家由于医疗费用的飞涨，医疗费用支出已占财政支出的很大一部分的现实情况下，在制定治疗方案时，治疗费用必定要考虑。所以药物的价格/效应比是一个非常实际、非常重要的考虑。

在国内，内异症的临床试验也有不少问题，但这些问题的性质和国外的又有所不同。首先，国内内异症临床试验就数量和质量来说，和欧美相比还有巨大的差距。中国的人口占整个世界人口的五分之一，居全球之首。而在没有任何数据表明中国妇女中内异症发病率要低于欧美的情况下，可以认为中国的内异症患者人数也应居全球之冠。这一方面凸现出改善内异症诊疗的迫切性，另一方面也表明我国进行内异症临床试验具有天然的有利条件，即患者众多。当今中国已成为世界第二大经济实体，政府的科技投入近十年来快速增长，而伴随着这快速增长中国大陆已成为向妇产科／生殖国际期刊投稿数为第二位的国家。但是，国内内异症临床试验和欧美的巨大差距，说明我国内异症研究人员面临着巨大的挑战，我们理应增加和提高内异症临床试验的数量和质量。

任何参加过美国临床治疗学学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年会的人都会意识到：谁是临床试验的领袖，谁就在治疗指南／方向上具有话语权。在国际专业领域没有话语权，就只能在国内做做指南解读或自娱自乐一番。在内异症领域，中国在制定临床诊治指南方面几乎没有任何话语权。这和中国的政治、经济地位极不相称。这个状况亟待改变，且刻不容缓。

其次，尽管国内关于内异症治疗方法及疗效的论文数量极其巨大，但是由于设计、实施、分析、或报告方面的种种问题，使得人们对这些论文结论不能完全信服，且很难对疗效、使用指征、使用剂量、使用时间以及可能的不良反应及其频率进行客观的评价。这种低水平的、毫无可取的重复，除了造成巨大的资源和时间的浪费，对内异症学科的推进毫无益处，也降低了国外同行对来自中国的文献的信赖度。此外，这些重复，更使不少患者无谓地承担了风险，也助长了科研领域里的不正之风。

第三，尽管我国中医药博大精深、源远流长，政府也在扶持中医药及推进中医药现代化方面进行了相当巨大的、倾斜性的支持，但不幸的是，这些努力并没有转化成先进的、国际同行认可的内异症诊治方法。我们对中药治疗内异症临床研究的文章进行的系统分析说明了这一点。当然，有不少研究者认为用中医药治疗内异症很难用现代医学的随机化、双盲、对照等方法进行评价，强调中医诊治的因人而异、因时而异，以及内异症中医分类的复杂。这些看法有一定道理，但是却回避了这样一个残酷的事实：尽管中医药治疗内异症常常报道是优于西医药，但这些方法从未得到主流国际同行的认可。中医当然可以讲案例，但是如何分清一个陈述是张悟本式的，还是可重复的、有循证医学证据的？这在当前中医药治疗机理分子生物学证据匮乏的情况下尤其令人担忧。在当今医学界，要么是创造一个新的游戏规则且其他人跟随游戏，要么就是遵循已有的游戏规则进行游戏，但是不能参与游戏但不遵守规则，也不能自己创造游戏规则但责怪别人不参与。而且一味强调中医药的特殊性，而不在推进中医药现代化方面进行开创性的工作，似有固步自封、夜郎自大之嫌。内异症的中医分类可能是复杂，但再复杂也是一个有限的分类。而对某一特定的类型，随机、对照的方法当然可以运用。即便是医治是因时而异，也应让大多数同行接受认可，并可亲自参与。否则，可重复性就是一个问题，而可重复性，或可证伪性，是区别于科学和张悟本式假科学的分水岭。所以，关于中医药的特殊性的种种强调，切切不应成为固步自封、夜郎自大的借口乃至想象力和创造力的樊篱。治疗疟疾的青蒿素的发现便是明证。

最后，要增加和提高我国内异症临床试验的数量和质量，亟待克服不少的障碍和困难，而这些障碍和困难牵涉到文化、体制、传统等方方面面，犬牙交错，相互制约，常常是牵一发动全身。首先，文化的因素－－国内患者一般去三甲医院期望得到最好的治疗，而不太愿意成为临床试验的参加者。国内医疗保险等机构也不太愿意承担临床试验的费用或负责由于参加试验而引起的副作用。目前紧张的医患关系可能对随机双盲的实施没有任何帮助。而传统的因素也不应忽视。如国内期刊的论文一般只有只有区区几页纸，要想把一个复杂的临床试验结果完整地报道给临床研究人员，篇幅根本不够。国内期刊也很少见到批判性的综述，估计和大多发表的综述出自研究生之手不无关系。而且国内论资排辈的现象普遍，基本上不见欧美常见的、不同学术观点的交锋。此外，政府对医疗系统的投入本来就不足，遑论增加对临床试验的支持了。就研究者本身来说，精通临床试验设计、分析、实施以及报告的专业人才目前在中国有如凤毛麟角。这些问题不解决，成为临床试验大国只能是奢望。

另外，目前国内科研评价体系非常注重知识产权（包括著作权）的所有。故在国内要在不同单位间合作进行多中心临床试验，首先考虑的是排名的先后，这使得多中心合作很难进行。这种科研评价体系无助于科研合作，理应改革。国内各大医院的临床医师，面临着繁重的临床工作，且由于缺乏系统的科研训练，很难做出有深度、有价值的科研成果；而临床试验是非常费时费力的工作，如何保证临床科研人员有足够的时间进行专心的研究而不受临床工作的干扰，也是一个亟待解决的难题。

结语

国内目前从事内异症研究的主要在教学医院的研究所里，非常基础的研究并非所长。所以，国内的研究侧重点应放在转化型研究，即将基础研究转化成能为患者带来益处的研究。事实上，欧美在这方面的研究也处于摸索阶段，所以在很多情况下，转化型研究可以使我们和欧美的同行站在同一条起跑线上。成功的转化型研究也能得到政府在科技经费方面的长期投入的支持，从而达到可持续发展。中国人口多，患者也多，可以充分利用这些资料优势进行基础科研和临床试验，使我国的内异症研究更上一层楼。 

中国是个人口、领土大国，也是一个经济、政治大国。中国有国人引以为傲的五千多年历史。由于众多的原因，我国在内异症的诊疗理念、技术、和方法基本上是步欧美同行之后尘，且几乎所有的、已被循证医学证明是有效的诊疗理念、器械和治疗药物、手段都是“舶来品”。这和中国现在的国际地位极为不相称，也影响了经济的发展。每一个有自尊心的妇产科学工作者亟欲改变这种状况。增加和提高我国内异症临床试验的数量和质量，努力是我国成为内异症临床试验的大国，可以极大地提升我国在内异症领域里的国际地位和影响，增加话语权。但是，要达到这个目的，有机遇，而更多的，是挑战。要达到这个目的的困难、障碍之多，且问题之严重，由几年前曾在媒体上讨论得沸沸扬扬的“钱学森之问”可见一斑。许多有识之士都提出了各种各样的建议和解法。但就像诊治一个重病人，有许多症状，但要有效治疗，首先要求诊断准确。而就治疗来说，有些措施是治本，有些仅是治标。只有治本，才能达到治病救人的目的。

但无论是科学，还是教育，都是人的社会活动的一部分。科学家，医生和教育家们也是人，也生活在社会之中，不可能生活在真空的学校、医院或研究所里。他们有着常人一样的喜怒哀乐，更有着和常人一样的人性的弱点。所以，当社会上腐败盛行，一所大学或医院也不可能成为一片超脱于世的净土。笔者就缩小我国在内异症基础及临床试验和欧美的差距提出了一些建议，并不意味着笔者很天真地以为这些建议的实施会在短时期内消弭这些差距。笔者认为，这些建议很可能仅仅是治标的一块邦迪创可贴，不可能治本，也很难治标。而一个高效、廉洁的政府，一套独立、健全的法制，加上真正的学术、思想及言论自由，以及信息、资本、人才的自由流动，恐怕才是内异症临床试验的繁荣必不可少的基本保证。换言之，出路，恐怕最终取决于人们翘首以待的政治改革能否开展及顺利进行。

2011年Ronald Batt教授出了一本名为A History of Endometriosis 的书。这本书详细讲述了截至1946年的有关内异症方方面面的历史。他计划再写1946年以后的内异症历史，包括内异症研究的历史。笔者衷心希望，在今后5-10年，我国内异症临床试验的成就会被Batt教授的第二本书记载。