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2014年6月16日，美国心脏协会（AHA）发表了使用非侵入性检查方法评估女性缺血性心脏病的新共识声明。根据现有的关于男性和女性缺血性心脏病适当诊断和治疗差别的相关资料，Jennifer H. Mieres博士等对2005年共识文件进行了更新。共识小组的既定目标是阐明诊断性检查对各类症状性缺血性心脏病（包括无CAD、非阻塞性CAD和阻塞性CAD）女性患者的作用，并制定适当的有循证依据的治疗方案。

希望这一策略有助于缩小男女冠心病（CAD）患者之间的预后差别。作者吸纳了多个可用的诊断性负荷及影像学检查评估症状性女性CAD患者的研究数据。

精彩亮点

新指南首先强调，在稳定性缺血性症状的女性患者中，血管造影检查显示非阻塞性CAD的比例较高，但该组患者未来心脏事件风险较一般人群升高。这一重要发现的亮点在于，考虑心肌缺血的模式发生了重要转变，传统上认为是由于高级别冠脉病变所致的血流阻塞；然而，它也可以是由于非阻塞性心外膜CAD导致明显的局部心肌低灌注。

这一发现表明，即使血管造影中没有发现阻塞性冠脉狭窄的女性患者，负荷试验也可能出现异常，意味着患者未来心脏病风险升高。这一考虑从根本上消除了只要有动脉粥样硬化MPI负荷试验即为假阳性的观念。

总的来说，专家组的认识到心肌缺血和血管造影（CT冠脉造影或有创血管造影）发现动脉粥样硬化的重要性；因为即使没有阻塞性CAD，患者的风险也增加。

验前概率和危险分层

在选择候选有症状女性进行无创检测时，确定验前疾病概率是很重要的。作者指出，主要是基于过去的数据计算估计症状性患者的验前疾病概率。基于数据分析，他们认为无糖尿病的绝经前妇女一般是低风险的。委员会只推荐对基于临床判断进行选择的患者进行进一步无创性检查，如果要进行，推荐常规运动心电图检查。

委员会采用临床实用的方法进行危险分层。50岁及以上的女性有较高的验前概率。若50-60岁之间的有症状女性可以进行日常生活活动，指南将其定义为低危至中危；若其日常生活活动功能受限，则定义为中危至高危。60-70岁之间的有症状女性为中危，70岁及以上有症状女性为高危。对于40岁及以上的有症状女性，若有已知的其他血管床动脉粥样硬化或控制不佳的糖尿病均为高危患者。

在任何危险分层，存在多种心血管危险因素或不能进行日常生活活动均可使风险增加一级。

对低危症状性CAD患者的推荐

一般来说，新指南不推荐对低风险、有症状的女性患者进行检查。对于低-中危和中危的症状性CAD女性，如果静息心电图可以解释，只需进行运动心电图检查；如果心电图不能解释，需额外进行负荷灌注成像检查。如果检查中心的辐射暴露预期较低（例如，＜3mSv），冠状动脉CT血管造影可被视为一种选择。

有趣的是，尽管专家组引用了令人印象深刻的预后数据并特别将非阻塞性动脉粥样硬化的存在作为风险增加的重要标志，但是对CT血管造影的推荐建议仅为IIB级推荐。对验前有高疾病风险的有症状性女性，负荷灌注或平板负荷超声检查测可评估缺血负荷和可能的血运重建策略。

指南委员会指出，可针对这些无创检查中存在心肌缺血证据的症状性CAD患者给出治疗策略。那些有缺血症状、无创性检查发现存在心肌缺血但血管造影无阻塞性冠状动脉病变的女性，是在随机对照试验中没有很好的体现的人群。

更多数据：ISCHEMIA-WISE试验

ISCHEMIA-WISE试验将纳入2000多例非阻塞性CAD、但负荷试验显示明显缺血的男性和女性患者，探讨积极内科治疗的作用。

这将需要几年的时间才能完成，在等候期间，本指南更新委员会推荐给予这些患者积极的抗心肌缺血、降低危险因素的治疗方案。如果在负荷试验之前已经进行了CT血管造影成像，且存在非阻塞性病变，专家组不预设明确的治疗计划，除非是确认的三支血管非阻塞性病变或冠状动脉钙化评分＞400（高风险）的患者。

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总之，本指南的更新对无创检查在疑似症状性缺血性心脏病女性患者的作用进行了重要总结。这些患者人数众多，管理上非常富有挑战性，而且非常重要。正在进行的临床试验将提供关于该组患者的重要数据。

医脉通编译报道

编译自：New insights into diagnostic testing guidelines in women. healio. July 21, 2014.（作者：Thomas S. Metkus Jr., MD Fellow; Roger S. Blumenthal, MD; Parag H. Joshi, MD）