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    作者：广东省人民医院骨科  李梦远 

    肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4块肌肉及其肌腱共同组成，其袖状结构止于肱骨大、小结节及结节间沟附近，对肩关节的稳定和运动有重要作用。自Codman教授于1911年开展手术治疗肩袖撕裂至今，历经了切开修复、关节镜辅助小切口修复和全关节镜修复3个阶段。

随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展、特别是锚钉技术的出现，向全关节镜技术方向发展已是大势所趋。关节镜下采取何种固定方式修复肩袖是日前肩袖撕裂治疗的热点，现就关节镜下治疗肩袖撕裂的现状和进展作一综述。

肩袖撕裂的机理与分类

肩袖撕裂是多种因素共同作用的结果，其内在因素包括肩袖肌腱存在乏血管区和肩袖本身的退变，外在因素包括肩峰下撞击、肩关节的过度活动和不同程度的肩部外伤。

肩袖部分撕裂可分为3类，即滑囊侧部分撕裂、肌腱内撕裂、关节侧部分撕裂，每一类根据撕裂深度又分为3度：Ⅰ度：深度 3 6= 6 mm或超过肌腱全厚的50%。根据Cofiel3提出的分类方法，全层撕裂可按撕裂长度分为4类：5 cm为巨大撕裂。Lo和Burkhart根据撕裂形状将全层撕裂分为4类，即“新月”形、“U”形、“L”形和巨大回缩型。

关节镜下肩袖撕裂修复术

目前，关节镜下肩袖撕裂修复术的主流技术有单排固定(single row，SR)、双排固定(double row，DR)以及缝线桥双排固定(suture bridge，SB)技术。SR技术先采用磨钻清理肩袖在肱骨大结节的断裂残端，显露新鲜骨床，然后置入带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端，打结固定（图1）。

DR技术则是在骨床准备完毕后，紧邻骨床内侧关节软骨边缘置入内排带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端的近侧，打结固定，在新鲜骨床外缘置入外排带线锚钉，缝线穿过肩袖近侧断端的远侧，打结固定。Lo和Burkhart指出，DR技术取决于病变肩袖能否有效松解，如果撕裂处活动好，缝合固定后活动时张力良好，说明DR技术可行（图2）。

SB技术由Park等提出，作为第2代DR技术用于临床。与DR技术不同的是，SB技术将已打结并将肩袖断端固定于骨床内缘的内排锚钉线尾穿入外排锚钉后，在新鲜骨床外缘外侧约1 cm处将其置入，通过两排锚钉间形成的线桥将肩袖断端压紧于肱骨头骨床（图3）。

肩袖撕裂修复术后的生物力学性质

肩袖撕裂修复术后的愈合能力与缝合的肩袖对“足印”（footprint）的覆盖程度、修补后的组织强度、修复残留间隙大小有关。所谓“足印”，是指肩袖肌腱在肱骨近端的止点。

穿骨固定技术( transosseous)是切开手术和小切口技术中使用的固定方法，曾被视为肩袖缝合固定技术的“金标准”，能覆盖冈上肌原足印面积的85%，而SR技术只能覆盖约65%。

Park等以小牛模型为研究对象，比较穿骨固定技术和SR技术的生物力学差异，发现穿骨固定技术的“足印”覆盖面积为67mm-、SR技术为26 - 34 mm2，而穿骨固定技术重建肩袖的“足印”压力为0. 32 MPa，高于SR技术(0. 25 -0. 26 MPa)，因此作者认为从生物力学角度来讲，SR技术修复肩袖并不占优势。

Kim等的研究指出，DR技术的肩袖残留间隙比SR技术小42%，但固定强度和极限载荷较后者好46%、48%。Mazzocca等的研究则表明，SR和DR技术的肩袖残存间隙相仿、极限载荷均大于250 N，但DR技术在“足印”覆盖方面更具优势。Ma等以人肩标本为研究对象，表明DR技术的极限载荷为287N，均优于普通SR技术(191 N)和Mason-Allen SR技术(212N)。

Wall等的1项系统评价总结了15项SR和DR技术生物力学性质的比较研究，发现DR技术在“足印”覆盖和固定强度和极限载荷方面均优于SR技术。

在目前的关节镜下肩袖缝合固定术中，SB技术在多项生物力学参数上均体现出其优越性。Bisson和Manohar通过比较穿骨固定技术和SB技术缝合8对肩关节肩袖撕裂模型，发现缝合后的两组肩袖的残存间隙、极限载荷和缝合强度均无明显差异。

Park等以人肩关节标本为研究对象，研究4线SB技术、2线SB技术和标准DR技术的生物力学差异，结果发现4线缝线桥能提供124.2 mm2的“足印”覆盖面积，占原“足印”面积的77. 6%，均优于2线缝线桥(99.7 mm2，62.3%)和DR技术(66.3mm2，39.6%)，同时4线缝线桥能提供平均0. 27 MPa的“足印”压力，高于DR技术的0.19 MPa。尽管4线SB技术与标准DR技术在残存间隙和缝合强度方面差异不明显，但其提供的平均极限载荷高达443 N，高于后者的299.2 N。

此外，Burkhart和Cole的研究结果证实，SB技术能有效分散缝线的剪切力和扭转力。

肩袖撕裂修复术后的转归

一、肩袖撕裂修复术后的患肩功能

肩袖撕裂修复术的目的在于缓解疼痛、改善患肩功能及活动。因此，患肩术后的疼痛变化、功能评分、活动度改善情况是评价手术效果的重要指标。Meyer等对接受SR技术肩袖修复术的31侧肩袖撕裂患肩进行≥2年的随访，术后Constant评分平均为82.3分，较术前提高24%，优良率为89. 2%，疼痛、日常活动能力、活动范围均较术前明显改善，差异均有统计学意义(p 0.05)。

Lafosse等以采用DR技术肩袖修复术治疗的105侧肩袖撕裂患肩为对象，同样进行≥2年的随访，发现患者术后Constant评分由术前平均43.2分提高到80.1分，肌力和活动范围均较术前明显提高，差异均有统计学意义(P 0. 05)。Nho等、Wall等和De Haan等的3项系统评价总结比较SR和DR技术的术后Constant评分、美国加州大学洛杉矶分校(University of Califomia at Los Angeles，UCLA)评分和美国肩肘外科医师( American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分较术前的改善情况，发现用这种技术进行肩袖修复，术后的各项肩关节功能评分较术前均有提高，差异有统计学意义(P 0.05)。

Cho等采用SB技术对87例肩袖撕裂患者进行肩袖修复，术后平均随访25个月，患者术后休息和活动时的疼痛视觉模拟评分较术前明显降低，而Constant评分和UCLA评分由术前的平均48.0分、13.2分提高到术后的平均80.3、29.7分，差异有统计学意义(P 0.05)，并且患者前屈、体侧外旋角度以及上举肌力均较术前有明显提高，差异有统计学意义(P 0.05)。

Koh等对撕裂长度为2 -4 cm的肩袖撕裂患者进行随机对照研究后，发现SR与DR技术之间术后Constant评分、UCLA评分和ASES评分的差异无统计学意义（P 0.05）．认为对于小的肩袖撕裂可以不必使用DR技术。而Park等的队列研究则发现，当肩袖撕裂长度 3 cm时，DR技术较SR技术可获得更好的临床效果。

Chen等的l项系统评价综合分析了12项证据级别为Ⅰ-Ⅲ级的临床研究后发现，当肩袖撕裂长度在l-3 cm时，SR组与DR组间的术后Constant评分、UCLA评分和AS-ES评分差异均无统计学意义（P 0.05）．但当撕裂长度为3-5cm时，DR技术较SR技术的UCLA评分和ASES评分均改善明显，差异有统计学意义(P 0.05)。

对于巨大回缩型肩袖撕裂，如果松解肌腱仍无法将其拉至大结节，或者张力过大，可考虑进行关节镜下肩袖部分修复。如果肩袖能在盂肱关节的横断面和冠状面上保持力偶平衡，那么撕裂的肩袖仍能提供完好的功能。

利用边对边的缝合方法将撕裂肩袖的两端靠拢对合，缩小缺损，然后将残余肌腱用锚钉固定于肱骨头，同期处理还可包括肩峰下清理和适度减压、对肱二头肌长头腱行切断或固定等，这样也能获得满意的临床效果。Rousseau等对50例巨大肩袖撕裂患者进行肩袖边对边的缝合修复后，患者的Constant评分由术前的平均30分提高至69分，差异有统计学意义(p 0.05)。

Iagulli等回顾性分析关节镜下肩袖部分修复术和完全修复术，两组共89例巨大肩袖撕裂患者经过平均2年的随访，结果显示肩关节UCLA评分均明显改善，且组间差异无统计学意义（P 0.05）。

二、肩袖修复术后再撕裂

肩袖修复术后的再撕裂始终是备受关注的问题，且术后肩关节功能的改善必须建立在肩袖组织有效愈合、无再撕裂的基础之上。肩袖组织再撕裂的原因有很多，主要包括肌腱回缩、肌腱牵张力过大、肌腱脂肪浸润或肌腱萎缩、锚钉脱出、缝线断裂、康复计划不恰当及再次受伤等。

De Haan等的系统评价总结SR技术的再撕裂率为43%，DR技术为27%，但差异并无统计学意义(P 0.05)。Gerhardt等通过配对的研究方法比较了SR技术和SB技术对冈上肌撕裂缝合术后的效果，发现两种技术再撕裂率【31. 6%(SR技术)vs.25%（SB技术)】的差异无统计学意义(P 0.05)。

在Kim等的l项证据级别为Ⅱ级的队列研究中，52例肩袖撕裂患者采用DR和SB技术固定缝合肩袖，并进行平均37个月的随访，结果发现两种技术的再撕裂率分别为24%和20%，差异无统计学意义(P 0.05)。但在Mihata等的另1项队列研究中，201例肩袖撕裂患者分别接受SR、DR和SB技术肩袖修复术，术后3组的再撕裂率分别为10. 8%、26. 1%和4.7%；

而SB技术修复较大撕裂后的再撕裂率为7. 5%，低于SR技术(62. 5%)和DR技术(41.7%)，以上项目比较差异均有统计学意义（P 0. p= 0. 05)。Trantalis等报告了5例用DR技术进行肩袖修复术后失败的病例，发现肩袖再撕裂均发生在内排。

这是因为在采用DR技术进行肩袖修复时，为了充分覆盖“足印”，撕裂肩袖的边缘必须牵拉至“足印”最外侧，导致肩袖张力相对增高，内排锚钉承受的张力增加尤为明显，增加了缝线对肌腱的切割作用，最终导致缝线从肩袖中脱出，这可能是DR技术并不能减少肩袖修复术后再撕裂的原因。

综上所述，从生物力学角度来看，SB、DR技术较SR技术修复肩袖撕裂更接近于对肩袖“足印”的重建，在降低张力的同时可提供更大的腱骨接触面积，起到增加初始固定强度、减少间隙形成的作用。但从临床效果上看，尚没有充分的临床证据支持DR技术优于SR技术，有待更多的随机对照试验和高质量的Meta分析提供更有力的证据。

来源：中华创伤骨科杂志2014年第16卷第4期