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随着科学家们对肿瘤在分子，细胞及病理水平的理解日益加深，肿瘤治疗也正在经历着快速变革。因此，对个体肿瘤基因的了解能力就成为改变肿瘤治疗方式的驱动力。

但是对于临床实践，推动变化的真正动力是什么呢？

美国临床肿瘤协会(ASCO)的首席医务官员Richard Schilsky 在Journal of Oncology Practice中的一篇评论中表示“肿瘤治疗方式变化的原因是多种多样且错综复杂的，可以因临床实践的不同而不同。”

全文阅读：Richard Schilsky，Drivers of Change in Cancer Care

但无论这些变化是由临床指南的修改还是医疗补偿政策驱动的，临床实践的改变都主要起源于新的医学证据的产生。

Schilsky 博士表示“肿瘤学家应该受医学证据的指导，但是在将其应用到临床实践的过程中会受到限制，快速应用的最大障碍经常是医疗补偿政策。”

肿瘤学家们对变化的反应

由来自费城福克斯癌症中心的Efrat Dotan博士及其同事完成的另一篇Journal of Oncology Practice的文章，报道了对肿瘤学研究进展和临床治疗进展驱动力的研究。

全文阅读：Efrat Dotan J Oncol Pract 2014 Jul 22

他们研究的一个例子是两种药物使用的变化。即表皮生长因子受体(EGFR)抗体西妥昔单抗(Erbitux, Bristol-Myers Squibb Company)和在2004及2010年间出现的作为转移结直肠癌二线治疗药物的帕尼单抗(Vectibix, Amgen Inc)。

研究针对的这段时间，发生了一些影响这些药物使用的事件。

2006年，关于KRAS突变状态可成为对西妥昔单抗产生应答的预测标记物的发现首次被发表。这一发现随后被大量研究所确认。结论为KRAS突变检测为阳性的结直肠癌患者不太可能对抗EGFR抗体产生应答。

由于这些发现，2009年初ASCO发起了关于KRAS基因突变检测应用于转移性结直肠癌患者的第一次临时临床意见。在该意见中推荐在治疗前应进行该检测，并只对没有KRAS突变（如，KRAS野生型）的结直肠癌患者使用抗-EGFR抗体。

同年晚些时候，针对这一建议，美国食品药品监督管理局（FDA）改变了帕尼单抗及西妥昔单抗的标签。

在这篇回溯性研究中，Dotan博士使用了lifelink医疗计划索赔数据库中包含的医药保险索赔数据，其中包括825,000,000位患者的数据。他们发现从2004至2010年间有5089位患者接受了转移性结直肠癌的二线治疗。在这些人中，有2599位患者接受了抗EGFR抗体。

作者发现抗EGFR抗体的使用经历了一个最初的增长阶段( 2004-2005, 逐渐下降)。在ASCO于2008年展出临床结果之后，该类药物的使用出现了平稳的下降。在ASCO临时临床建议和FDA标签改变之后，使用抗EGFR抗体患者的百分比持续下降。作者表示，最明显的下降发生在FDA标签改变后的8个月 (16.2% vs 59.4% 在临床试验结果发布时, P .001)。

作者总结道，这些数据表明肿瘤学家能快速对新的医学证据、专家指南作出应答，并可以将预测性生物标记物融入临床实践。

政策落后于科学

即使医疗补偿政策不是癌症治疗变化的唯一驱动，他们也是导致变化发生的强有力的动力。Schilsky博士指出“我们需要继续发展强大的科学及临床证据库来给临床实践、条例法规及保险政策提供信息。如果没有医学证据，没有人能把工作做好。”

但挑战在于政策变化通常落后于科学发展，因此在具有说服力的证据变得可用之后，在法规和支付者们对新信息做出反应之前，通常有一段过渡时间。

总结

随着科技的进步，越来越多肿瘤的秘密将会被揭示。“对肿瘤生物学的更好理解可能继续揭示已知的肿瘤亚型对特定的治疗方法具有耐药性。当然我们也会发现对于特定药物特异敏感的肿瘤亚型。所有的研究将会使得个体化治疗成为趋势。”

Schilsky博士最后总结道，无论肿瘤治疗变化的驱动力是指南修改，条例法案或是医疗补偿政策，“临床实践的变化主要来自于通过设计完善的试验研究发现的新的医学证据以及每位肿瘤学家对病人最高质量治疗的承诺。”

编译自：Roxanne Nelson，What Is Driving Change in Oncology C linical Practice? Medscape, 2014,7,24