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作者：北京呼吸疾病研究所北京市呼吸与肺循环疾病重点实验室首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科  谢万木 翟振国

      慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺血管内机化血栓阻塞、管腔狭窄或闭塞为主要特点的一类肺动脉高压，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。机化血栓与肺血管重塑被认为是CTEPH的主要组分，两者的相互作用既是CTEPH发病的关键环节，同时与CTEPH病情严重程度、治疗选择、预后密切相关。因此，血栓与肺血管重塑的相互作用机制、如何准确诊断和评估血栓与血管重塑、以及探索相应的内外科治疗方法在近年的临床研究中备受关注，以下对此做简要阐述。

一、CTEPH的发病机制：血管内皮与血栓的相互作用

      一般认为,CTEPH的发生是由于急性肺栓塞的血栓未能完全溶解，或反复血栓栓塞，血栓逐渐机化，阻塞肺血管床，引起肺动脉解剖和血流动力学异常，导致肺动脉高压的发生。也有观点认为，CTEPH可能是一种原发肺动脉病，肺动脉病变基础上继发原位血栓形成，进一步阻塞肺血管床。不管其具体机制如何，目前认为，血管内皮功能异常可能是CTEPH发病的关键，参与了血栓形成、血栓溶解异常以及血管重塑的各个环节。

      首先，血管内皮与机体凝血及纤溶功能密不可分，各种凝血、纤溶因子如血栓调节蛋白、组织型纤溶酶原激活剂、纤溶酶原激活剂抑制剂-1以及血小板等的作用均与血管内皮密切相关。其次，血管内皮可合成多种血管活性物质及生长因子，包括内皮素-1、一氧化氮、前列环素、5-羟色胺、血栓素A2等，研究已经证实，这些血管内皮源性因子的失衡可导致肺血管收缩、促进肺动脉内皮细胞及肺动脉平滑肌细胞增殖，是肺动脉高压发生的重要机制之一。再者，血管内皮屏障功能异常导致血管平滑肌细胞直接暴露于各种循环因子，可继发细胞增殖。

     研究显示，未溶解血栓中纤维蛋白原γ链的C末端可以直接作用于内皮细胞导致内皮细胞功能障碍；肌成纤维样细胞在未溶解血栓产生的微环境的刺激下可以释放一些物质促进内皮细胞向间充质细胞表型转化，并进一步导致近段即远端血管内皮功能不全。内皮功能不全继发凝血纤溶系统的紊乱，造成原位血栓形成。内皮细胞受损和纤维蛋白原的聚集、血栓的形成互相作用，加重了局部血管的损伤，导致CTEPH病情恶化。而血栓可进一步诱导肺动脉平滑肌细胞增殖，包括栓子导致的血流动力学改变继发平滑肌细胞增殖，另外，栓子中含有大量纤维蛋白，纤维蛋白原和纤维蛋白的长期慢性刺激可以使人肺动脉平滑肌细胞的基础钙水平升高，并近而导致其过度增生，这一过程可能是CTEPH发病的一个重要环节。

     总之，血管内皮可能是血栓与血管重塑相互作用的关键所在，三者的相互作用机制可能是CTEPH发病的关键环节。

二、CTEPH诊断：不同影像学检查手段应如何评价

     CTEPH的诊断需符合两个条件，一是存在肺动脉高压（规范抗凝治疗至少3个月，经右心导管测肺动脉平均压≥25 mmHg，1mmHg=0.133kPa），二是经影像学检查证实存在肺栓塞。除证实存在肺栓塞外，影像学检查尚需评估机化血栓与血流动力学的关系，以选择治疗方法和评估预后。影像学检查包括核素肺通气/灌注（V/Q）显像、CT肺动脉造影（CTPA）以及肺动脉造影。近年来，新的影像学检查技术如双源CT血管造影、肺灌注磁共振显像等在肺血管疾病诊断中显示出很大优势，临床应用也越来越广泛。在CTEPH诊断中应如何评价与选择上述不同的影像学检查方法？

     核素V/Q显像在CTEPH的诊断中具有很高的灵敏度，是CTEPH筛查的首选检查方法。与CTPA相比，V/Q显像对远端血管栓塞的检出率较高。有研究显示，V/Q显像在诊断CTEPH中敏感度为96%——97%，特异度为90%——95%；CTPA的敏感度为51%，特异度为99%；即使应用320排CT检查，CTPA对肺段血管水平栓塞的诊断敏感度也仅为86%。因此，对所有疑诊CTEPH的患者应首选V/Q进行初筛检查。CTEPH患者V/Q显像的典型改变为一个或多个肺段分布的通气灌注不匹配，肺通气及灌注显像正常或低度可能性可有效除外CTEPH，但临床上也可见V/Q显像结果仍不能明确的情况，则需行进一步检查以明确诊断。另外，CTEPH患者即使管腔有显著堵塞，部分血管管腔也可以再通，因此，V/Q显像有可能会低估患者肺灌注缺损的程度。另有研究显示，V/Q显像发现的缺损程度与CTEPH患者的肺血管阻力、平均肺动脉压均缺乏相关性。

     CTPA可以比较直观地发现肺动脉腔内血栓，尤其是随着新一代多排CT或双源CT的应用，其对肺血管显示更佳。CTPA还可观察肺血管壁情况，诊断肺内或纵隔内的其他病变，这些优势正是V/Q显像及肺血管造影检查所不具备。另一方面，CTPA检出肺段及以上血管水平的慢性栓塞性病变的敏感性相对较高，这种近段栓塞在技术上具备手术可行性，因此，CTPA检查在CTEPH手术可行性评估中的作用越来越突出，在某些有经验的医学中心，CTPA 在某些方面已开始替代肺血管造影检查。近年来，有不少学者探索CTPA检查对肺循环血流动力学的评估价值。Sugiura认为，室间隔曲度与肺动脉收缩压、平均肺动脉压均显著相关；我们的研究团队发现，横断面成像上测量舒张期室间隔与胸骨中点至胸椎棘突连线的角度与CTEPH的肺血管阻力显著相关，具有较好的预测价值。这可能也是无创影像学检查方法估测肺循环血流动力学的一个重要研究方向。

     肺动脉造影检查目前仍然是CTEPH诊断的“金标准”，一般同时行右心漂浮导管进行血流动力学检查。肺动脉造影对于明确是否有慢性血栓栓塞、栓塞部位及手术治疗可行性评估具有重要价值。影像学血栓负荷与血流动力学参数的匹配情况是评估手术可行性、手术风险及预后的重要指标，因此，肺动脉造影检查在CTEPH评估手术方面具有更大的优势，目前也被认为是CTEPH手术评估的“金标准”。

三、CTEPH 的治疗选择：外科手术与介入治疗如何评价

     手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术是目前CTEPH患者最主要的治疗方法，不少CTEPH 患者可经手术而达到治愈标准。所有CTEPH患者均需评估手术治疗的可能性。选择手术患者需要考虑血流动力学因素、血栓的范围和部位及与血流动力学严重程度的相关性，近端机化血栓是理想的手术指征。最近一项调查显示，441例CTEPH患者围手术期生存率为97.7%，6 年及以上存活率为75% ——92.3%，显著高于因肺动脉高压而行肺移植及心肺移植的患者1——5年的生存率（分别为75.1%和51.9%）。目前国内几家能够开展此项手术的医疗中心已初步建立了较完善的多学科合作体系，手术效果接近国际先进水平。

     近年来，有学者提出一种介入治疗方法———经皮肺血管成形术。这种介入治疗于2011 年首次报道，后直至2012年才有学者报道3篇文献。目前有报道100多例患者采用了此项治疗方法，据资料显示，患者血流动力学改善显著，6min步行距离及世界卫生组织（WHO）功能分级也得到改善。但目前CTEPH的介入治疗仍存在许多问题，首先，介入治疗的远期疗效尚不明确；血管成形需多次进行，并发症如血管破裂等风险较大；成形后再狭窄的发生率尚不清楚；报道病例也可能存在一些发表偏倚等。

     因此，肺动脉血栓内膜剥脱术仍是目前CTEPH最主要的治疗方法，经皮肺血管成形术尚需要进一步评估和研究。

四、CTEPH的内科药物治疗：指征把握与时机的选择

     内科药物治疗是CTEPH综合治疗方案中的关键部分，包括抗凝及改善右心功能的治疗。近年来，新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的CTEPH出现新的希望。新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等。

     新近发表的评价CTEPH患者应用可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂治疗的前瞻性随机对照研究中，261例无法进行手术治疗的CTEPH患者或术后存在持续或再发肺动脉高压患者随机分配到安慰剂组和鸟苷酸环化酶受体激动剂Riociguat组；研究发现，在治疗后的16周：Riociguat组患者的6min步行距离平均增加了39m，安慰剂组患者则平均降低了6m；Riociguat组患者的肺血管阻力平均下降了226dyn ?s?cm－５，而安慰剂组则平均增加了23dyn?s?cm－５；Riociguat组在氨基末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）水平（P ＜0.001）及WHO心功能分级（P=0.003）方面也均有显著改善。此项研究结果提示对于无法手术的CTEPH患者，靶向药物治疗具有潜在的治疗前景，针对这一药物更长期的随访研究仍在进行中。

     目前认为，新型药物主要适用于以下几种情况：

     （1）无法行手术治疗，包括血栓主要集中在远端不适合进行手术和可能出现严重的并发症而存在手术禁忌证；

     （2）术前准备，适当改善术前高危患者的血流动力学状态；

     （3）术后症状性残余或复发的CTEPH。对于可行手术的CTEPH患者，药物治疗反而可能延迟手术，因此不作为推荐。

     以上仅就CTEPH发病机制、诊断学评价及治疗研究中几个值得关注的问题做简要探讨。CTEPH发病机制、临床诊治及预后评价中，仍有问题值得我们进一步研究：近端大血管病变和远端小血管病变在CTEPH发生发展中分别起什么作用？如何评价血栓病与肺动脉病并存的现象？影像学手段对CTEPH血流动力学评估问题，新的治疗方法和新型药物的效果评价，抗肿瘤增殖药物及针对新的信号通路的治疗等在CTEPH中的前景与研究等。相信随着多学科医师的共同努力，CTEPH的防治将更加深入。