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大家好，我是Gilles Montalescot，巴黎la Pitié-Salpêtrière医院的心脏病学教授。今天我们来谈一谈急性冠脉综合征（ACS）和经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗。

一、PCI前预处理：STEMI和NSTEMI存在差异

关于准备行PCI的患者在进入导管室行冠脉造影之前的预处理，目前还存在很多问题和争议。

首先，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，在预处理方面存在差异。

1、STEMI患者的选择

对于STEMI患者，数据支持将要进行直接PCI的患者进行预处理，包括氯吡格雷。尽管关于氯吡格雷的唯一的随机研究——CIPAMI研究[1]结果是阴性的，但也阳性的研究数据。

我们需要更多STEMI相关的数据。在接下来的ESC年会上将公布ATLANTIC研究[2]数据。ATLANTIC研究是一项STEMI患者拟行直接PCI的转运患者在救护车使用替格瑞洛和在导管室使用替格瑞洛的比较研究，一组是救护车早期给药，另一组是在导管室给药。通过这个研究，我们将得到能够证明P2Y12受体拮抗剂进行预处理的相关证据。

2、NSTEMI患者的选择

对于NSTEMI患者，情况比较复杂。氯吡格雷的数据不是很好。我们在看到缺血事件减少趋势的同时，也发现出血事件过多。因此，尽管它是有效的，但掌握风险和获益平衡很难。在多项随机试验中结果是阴性的：PRAGUE-8试验[3]（稳定患者）、ARMYDA-5试验[4]（稳定患者，也有ACS患者）以及CREDO试验[5]（也纳入了很多ACS患者）。上述随机试验中，氯吡格雷在NSTEMI预处理中的应用问题没有很好地得到解决。

在一项新的研究——ACCOAST研究[6]中，使用普拉格雷进行预处理，研究结果也是阴性的，采用分次负荷剂量的普拉格雷与早期TIMI主要出血（包括危及生命的出血）风险升高有关，而在降低NSTEMI患者心血管事件方面未见差异。（详见：普拉格雷ACCOAST试验因出血被终止）

在EuroPCR2014会议上，一项回顾性分析显示，普拉格雷预处理对NSTEMI患者的缺血事件没有积极影响，而大出血并发症增加。（详见：介入心脏病领域最新进展TOP5）

二、PCI后抗凝：比伐卢定如何？

HORIZONS-AMI研究[8]显示，对于急诊PCI患者，比伐卢定的疗效与安全性均优于肝素，但支架内血栓形成事件发生率较高。EUROMAX研究[9]显示，与肝素+GPI（可选）治疗策略相比，比伐卢定治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的30天死亡率或大出血发生率较低；主要终点（死亡和出血）减少，主要是得益于出血事件的减少，而死亡事件无明显减少。（详见：EUROMAX数据分析再次引发比伐卢定和肝素的争议）

然而，HEAT-PPCI试验[10]显示，比伐卢定并不优于肝素。这对比伐卢定来说不是一个好消息。（详见：心梗患者直接PCI抗凝：肝素完胜比伐卢定）

在STEMI患者中，有4项随机试验——HORIZONS-AMI、EUROMAX、HEAT-PPCI和BRAVE-4[11]，进行汇总分析发现，在出血和死亡风险方面，比伐卢定和对照组无显著差异。比伐卢定令人失望，但在导管室中，我们需要静脉应用的抗凝剂，因此，我们期待有新的药物出现。

三、血小板反应测试：尚未退出舞台

血小板反应测试还有立足之地吗？2项大型研究——GRAVITAS[12]和ARCTIC[13]——观察了血小板反应测试的作用，结果并不支持该测试用于抗血小板药物治疗方案的调整，但这并不意味者它从此推出历史舞台。（详见：史旭波：血小板功能检测研究现状及问题）

还有一项研究正在进行中——ANTARCTIC研究[14]。这是一项在老年患者中使用普拉格雷的随机研究。此外，还有两项关于氯吡格雷的研究。

四、努力寻找静脉制剂

对于插管患者、使用呼吸机的患者、不能吞服药物的患者以及呕吐的患者我们亟需一种好的静脉抗血小板制剂。对于未来我们还能期待什么？坎格雷洛（Cangrelor）如何呢？我们在CHAMPION PHOENIX[15]研究中看到了阳性结果；试验性抗血小板药坎格雷洛(cangrelor)在经皮冠状动脉介入(PCI)期间的疗效优于氯吡格雷，前者可使死亡、心肌梗死(MI)、缺血事件和支架内血栓形成的发生率显著降低22%，并且不增加出血风险。目前官方正在评估这种药物。（详见：ACC2013:坎格雷洛可减少PCI围术期并发症；FDA评估坎格雷拉抗血小板治疗适应证新申请）

此外，我们还需要新的抗凝剂。在欧洲我们可以使用Xa因子抑制剂利伐沙班进行二级预防。在ATLAS研究中[16]，该药可降低患者的死亡率。对于高危患者，使用该药可能是有效的。曾患心梗的患者，若出现心衰、血栓形成和心律失常，进行抗凝治疗并长期随访可能是有意义的。

提到静脉用抗凝药，我们不得不再次面对奥米沙班[17]和比伐卢定的失败。现在我们只有肝素可用了。通常，临床中更倾向于选择普通肝素。ATOLL研究[18]比较了普通肝素和依诺肝素在急诊PCI中的应用，结果显示依诺肝素与普通肝素相比，显著降低急诊PCI患者临床缺血终点。

医脉通编译报道

编译自：Gilles Montalescot. ACS Antithrombotics: Back to the Future? Medscape. July 29, 2014.

参考文献：

1.Zeymer U, Arntz HR, Mark B, et al. Efficacy and safety of a high loading dose of clopidogrel administered prehospitally to improve primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction: the randomized CIPAMI trial. Clin Res Cardiol. 2012;101:305-312. 

2.Montalescot G, Lassen JF, Hamm CW, et al. Ambulance or in-catheterization laboratory administration of ticagrelor for primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: rationale and design of the randomized, double-blind Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery (ATLANTIC) study. Am Heart J. 2013;165:515-522. 

3.Widimsky P, Motovska Z, Simek S, et al; PRAGUE-8 Trial Investigators. Clopidogrel pre-treatment in stable angina: for all patients 6 h before elective coronary angiography or only for angiographically selected patients a few minutes before PCI? A randomized multicentre trial PRAGUE-8. Eur Heart J. 2008;29:1495-1503. 

4.Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, Gatto L, Colonna G, Montinaro A; ARMYDA-5 PRELOAD Investigators. Effectiveness of in-laboratory high-dose clopidogrel loading versus routine pre-load in patients undergoing percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-5 PRELOAD (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2010;56:550-557. 

5.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, et al; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:2411-2420. 

6.Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al; ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013;369:999-1010. 

7.Montalescot G. The ACCOAST study. Program and abstracts of EuroPCR 2014; May 20-23, 2014; Paris, France. Hot Line Session.

8.Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;358:2218-2230. 

9.Steg PG, van t Hof A, Hamm CW, et al; EUROMAX Investigators. Bivalirudin started during emergency transport for primary PCI. N Engl J Med. 2013;369:2207-2217.

10.Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al; HEAT-PPCI trial investigators. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised trial. Lancet. 2014 Jul 5. [Epub ahead of print] 

11.Richardt G, Kastrati A, Laugwitz KL, et al. Randomized comparison of prasugrel and bivalirudin versus clopidogrel and heparin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation (BRAVE) 4 Trial. Program and abstracts of the American College of Cardiology Scientific Session; Washington, DC; March 29-31, 2014.

12.Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al; GRAVITAS investigators. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA. 2011;305:1097-1105.

13.Collet JP, Cuisset T, Rangé G, et al; ARCTIC Investigators. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med. 2012;367:2100-2109. 

14.ClinicalTrials.gov. Tailored Antiplatelet Therapy Versus Recommended Dose of Prasugrel (ANTARCTIC). NCT01538446.  Accessed July 17, 2014.

15.Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al; CHAMPION PHOENIX Investigators. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med. 2013;368:1303-1313. 

16.Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19. 

17.Steg PG, Mehta SR, Pollack CV Jr, et al; TAO Investigators. Anticoagulation with otamixaban and ischemic events in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the TAO randomized clinical trial. JAMA. 2013;310:1145-1155. 

18.Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, et al; ATOLL Investigators. Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-label ATOLL trial. Lancet. 2011;378:693-703.