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   作者：宁波大学医学院附属医院骨科 毛海蛟

    胫后肌腱功能障碍(posteriortibial tendon dysfunction，PTTD)是导致成人继发性扁平足的主要原因，后期出现足跟外翻、距骨倾斜、足弓塌陷、前足外展等畸形，造成足部的疼痛、无力及行走困难等一系列症状。目前，国内对PTTD尚缺乏足够的认识，临床上经常漏诊或误诊，相关报道也甚少。

而在国外，关于PTTD的基础及临床研究较为深入且广泛。1936年，Kulowski首次对胫后肌腱腱鞘炎进行了描述，引起了众多学者的重视，20世纪80年代国外学者对PTTD进行深入研究后认为，继发性扁平足的主要原因就是PTTD。笔者就PTTD相关临床诊治现状做一综述。

    1应用解剖和病因

    1.1应用解剖

胫骨后肌起源于胫、腓骨及骨间膜近1/3的后面，向下移行为胫后肌腱，在后踝沟向下行走，经内踝后急转向前进入踝管，穿出踝管后到达足底，肌腱像扇形一样大部分纤维止于舟骨结节，一部分止于中间3个楔骨及2，3，4跖骨的基底。

在踝管内从上到下依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经束和拇长屈肌腱。胫后肌腱的作用是使足跖曲和内翻并保持足弓的形成，同时也是前足外展的拮抗肌。所以PTTD可导致足弓塌陷、跟骨外翻、前足外展等严重足部畸形。

    1.2病因

虽然PTTD的真正病因不明，但是肌腱的退变、炎症和创伤都会导致PTTD的发生。从解剖和生物力学角度研究，胫后肌腱急转进入踝管并靠近内踝，在足背屈和外翻时踝管内压力增加，肌腱与内踝发生撞击后发生炎症和退变，进而导致断裂。除此之外，肌腱的血供也是导致PTTD发生的一个重要因素。

有研究表明，在内踝远端1 -1.5 cm处有14 mm乏血管区的存在，这个区域是肌腱容易断裂和发生病变的部位。另外一项研究表明，60% PTTD患者有肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、类固醇激素治疗或内踝手术、创伤病史。Michelson等研究发现，99例类风湿关节炎患者中，11%的患者有胫后肌腱的病理改变。

Dyal等等通过双侧足负重位X线片的研究对照，指出先天性平足也是导致PTTD的一个重要因素。Kohls - Gatzoulis等对1000名40岁以上的妇女进行统计，结果3. 3%的患者有PTTD的症状，表明中年妇女的患病率较高。

    2诊断及鉴别诊断

    2.1诊断

    PTTD在正常人群中发病率低，常规实验室检查和X线检查无助于诊断，临床医师经常误诊为普通的韧带、关节囊损伤，或者被内踝骨折所掩盖，询问病史只有部分PTTD患者诉有足踝部的受伤病史。

临床症状可出现几个月到几年不等，双侧PTTD少见。早期症状是沿胫后肌腱走行方向的疼痛不适，疼痛主要集中在足踝内侧和足弓，偶尔疼痛会放射至腓肠肌内侧，同时可见滑膜炎和肿胀等临床表现。随着疾病的进展，足的外形改变，足弓塌陷伴后足外翻，前足外展，鞋子内侧可有不正常的磨损，行走疼痛加剧，参加运动困难甚至不能。

晚期疼痛可转移到外侧距下关节、跟腓撞击的部位。

患者双足站立位体检，在后方观察可见患足的足趾多于健足，称之为“Too many toes”征。单侧足跟抬高试验是感性最高的试验，方法是：单足站立，在无外力辅助的情况下，尽量抬高足跟，其动作需要依赖胫后肌内翻并固定后足、小腿三头肌抬高跟骨而完成。但是PTTD患者跟骨外翻、肌力下降，诱发内踝后侧的疼痛，导致足跟抬高困难。

患足由于足弓的消失，第一跖跗关节囊韧带复合体拉长，站立位被动内翻足跟或外旋小腿时，腓肠肌、比目鱼肌间接作用于第一跖骨头，使其抬高，称之为“第一跖骨抬高征”。

坐位检查颈后肌腱肌力，抗阻力跖屈和内收，检查双侧肌力的差异。踝关节的活动度一般正常，而距下关节的活动度由于长时间站立和畸形的加重会逐渐变小。跟腱由于足跟的长时间外翻会出现紧张，可在踝关节背伸距下关节中立位时予以检查。

早期患者X线片检查通常无阳性发现。但随着畸形的加重，负重位足前后X线片可见距舟关节半脱位，距骨一第一跖骨角度随着距骨和跟骨的外翻角度增大。侧位片可见足弓塌陷，距骨跖屈倾斜畸形，距跟角减小，距骨一第一跖骨增大，距舟关节、跖跗关节、舟楔关节松弛。在严重足跟外翻畸形的患者中，负重位踝前后X线片可见距骨倾斜、跟腓撞击及胫距关节炎。

B超对评价肌腱完整性和相关软组织损伤非常有用，而它最大的价值就是能发现肌腱乏血管区域和肌腱周围软组织肿胀情况，从而判定肌腱的损伤情况。B超较MRI价格便宜，但需要有经验的医师来操作。

MRI被认为是评价肌腱和软组织损伤的金标准，同时能发现骨组织水肿情况，提高诊断率。有学者通过MRI同时能评价胫后肌腱弹簧韧带（跟舟韧带）和跗骨窦的损伤，是PTTD发生的3个主要结构。Perry等对44例PTTD患者进行MRI和B超检查的对照研究，指出MRI的敏感性更高。根据MRI诊断胫后肌腱的损伤程度，把PTTD分为3级。

1级：肌腱纵向部分撕裂，可见纺锤形间隙。2级：肌腱部分撕裂，肌腱拉长变细。3级：肌腱完全断裂，不连续。虽然，有学者根据MRI表现、临床表现对分级提出了相应的治疗方案，但是MRI对选择治疗方案是否有用仍然存在争议。

    2.2鉴别诊断

继发性扁平足的主要原因是PTTD，但是其他一些疾病也会导致继发性扁平足的发生，如弹簧韧带复合体的损伤（包括距舟关节囊），可以通过抗阻力跖屈和内收试验鉴别。踝关节退行性关节炎伴距骨倾斜和中足旋前也可造成扁平足，在X线片中可以鉴别。

先天性或创伤性距舟关节炎可以导致扁平足和中足塌陷，创伤性跖跗关节炎后期也可表现为继发性扁平足，随着前足外展和背伸畸形的发生，第1，2，3跖跗关节可见骨赘形成。其他疾病如类风湿关节炎、糖尿病继发的神经性关节病（Charcot关节）、外周神经疾病等也可发生继发性扁平足，通过一系列体检、实验室等检查可以鉴别。

    3分期与治疗

     3.1分期

    1989年，Johnson和Strom首次对PTTD进行了分期，Ⅰ期：肌腱轻度退变，长度正常。足踝内侧疼痛肿胀，足部无畸形，单侧足跟抬高试验阴性。Ⅱ期：肌腱完全或不完全断裂，退变明显，“too many toes”征阳性，继发中后足畸形，畸形可逆。单侧足跟抬高试验阳性。Ⅲ期：除了Ⅱ期所表现的之外，后足畸形不可逆，跟腓撞击引起足外侧疼痛。1996年Myerson在此基础上，补充了第Ⅳ期：距骨外翻畸形伴踝关节退变。

    3.2治疗

    PTTD继发畸形的严重程度不同，治疗方案及预后有很大差异，所以正确评价疾病的分期对治疗起着决定性的作用，而患者的年龄、体重、活动量也是治疗方案选择的考虑因素。

非手术治疗的目的是消除临床症状，改善后足力线，阻止畸形的进一步发展。1963年，Williams首次报告非手术治疗非特异性胫后肌腱炎，方法有足弓支持、足浴、石膏固定、局部类固醇药物注射、限制活动休息等。

目前，通常采用的非手术治疗有冰敷、口服非甾体抗炎药、物理治疗、佩戴支具和矫形器等。非手术治疗3 -6个月，症状未见明显改善，应积极手术治疗，防止畸形的进一步发生。

手术治疗PTTD的目的是消除临床症状，矫正足弓畸形及恢复足弓的生物力学功能。根据解剖学结构，手术方式可分为两大类：(1)软组织重建或修复术：肌腱滑膜切除术、撕裂肌腱的直接修复、肌腱转移固定术（趾长屈肌腱转、拇长屈肌腱转移固定术）、弹簧韧带修复术、内侧三角韧带修复术和跟腱延长术等。(2)骨性手术：跟骨内侧移位截骨术、外侧柱延长术、双关节和三关节融合术等。

现对各期患者的治疗方案总结如下。

Ⅰ期：首先尝试非手术治疗至少3～4个月。急性肌腱炎患者用短腿石膏或石膏靴固定，如果症状加重，用定制的足踩矫形器( ankie foot orthosis，AFO)支持足弓，矫正畸形。跟腱拉伸和胫后肌腱肌力物理治疗也是非常有效的，非甾体抗炎药能减轻疼痛和肿胀。非手术治疗无效后，手术探查，切除肥厚病变的腱鞘滑膜部分，肌腱本身有纵向撕裂或变细坏死时，进行部分切除、端端缝合或趾长屈肌腱转移予以加强。

Ⅱ期：早期患者可采用非手术治疗。6-8周的短腿石膏和石膏靴固定后，应用各种AFO支具支撑足踝或用美国加州大学生物力学实验室设计的支具( University of Califomia, Berkeley Labo-ratories Orthosis，UCBL)。UCBL支具的作用是保持后足正常位置并限制距下关节的活动来防止畸形发生。

有学者对49例患者进行中期随访（平均20.3个月），临床结果令人满意。Augustin等用改良的AFO支具、Arizona支具治疗PTTD患者并进行短期随访（平均12个月），90%的患者临床症状得到显著改善。Krause等应用贝壳支具治疗18例患者，进行中期随访（平均61.4个月），美国足踝外科协会踝一后足评分( American Orthopedic Foot Ankle Soci-ety and ankle - hindfootscore, AOFAS -AH)从56分提高到82分。

Lin等对双支持足踝矫形器(double upright anklefoot orthosis，DUAFO)治疗进行长期随访（7 -10年），认为该支具是非手术治疗Ⅱ期PTTD患者的理想选择。Kulig等通过随机对照试验，认为矫形支具联合小腿三头肌拉伸训练、离心和向心运动对减轻疼痛和提高活动度效果明显。而通过对患者肌电图的分析研究，非手术治疗时应该最大限度限制腓骨肌、小腿三头肌和胫前肌的活动。

当非手术治疗失败后需要手术治疗，但在术式选择及术式组合上仍存在较大争议。早期Ⅱ期患者可采用趾长屈肌腱转移固定术重建胫后肌腱功能已被大多数学者所认可，在趾长屈肌腱转移固定术的同时予以弹簧韧带的修复或重建可保持足弓的稳定，之后有学者通过改进用小切口和可吸收挤压螺钉固定移植肌腱取得满意效果。

但也有学者认为，拇长屈肌腱较趾长屈肌腱有力，转位后可取得良好临床效果。而Knupp和Hintermann，认为应用部分胫前肌在内侧楔骨固定重建胫后肌腱（Cobbs术式）也是一个理想的肌腱重建方式。

随着畸形的加重，单纯的软组织重建术不能矫正畸形，需要根据畸形和关节炎的范围、程度，联合跟骨内移、外侧柱延长、关节融合等骨性手术方法来矫正畸形、恢复功能。骨性手术的目的是纠正后足畸形、前足外展和提高足弓高度。多数学者认为，趾长屈肌腱转移固定术联合跟骨内移截骨术是治疗该期患者的理想手术方式。

生物力学研究也表明，此术式能较好地纠正平足，减少畸形的发生。Koutsogiannis应用跟骨截骨内侧移位治疗后足外翻畸形，跟骨内移后减少足跟外翻畸形引起的跟腱止点的力量，跟骨内移25px将会减少弹簧韧带和三角韧带的张力，同时也可使踝关节中心力量内移1.5 mm。

步态分析研究提示，跟骨内移可使患者步态、步长、行走速度、后足运动等方面得到明显提高。而跟骨双侧截骨在纠正后足外翻、前足外展、稳定中足关节时效果明显。

足外侧柱延长包括跟骨前部楔形截骨或跟骰关节撑开植骨延长两种方法，这两种骨性手术联合趾长屈肌腱转移固定术能明显纠正前足外展和距骨头跖屈畸形。有学者对这两种术式进行比较研究，指出在提高X线片表现和功能改善上无明显差别，都存在骨不愈合、足外侧疼痛、植骨失败和跟骰关节炎等并发症。

但Haeseker等对两种术式进行回顾性研究后指出，前者的临床效果更好。随机对照研究表明，自体骨移植和同种异体骨移植的愈合率相同，但是后者不需要取自体髂骨，创伤较小，临床应用方便。

当软组织重建或联合骨性手术都不能完全纠正畸形，就需要应用关节融合术来纠正畸形。Kitaoka等对距下关节融合术和趾长屈肌腱转移固定术进行比较研究，指出前者更能纠正畸形。单独的距下关节融合、距舟关节融合、跟骰关节融合和双关节融合（距舟和跟骰关节）、三关节融合都能纠正平足畸形，但是距舟关节融合或双关节融合、三关节融合在临床上的效果更加明显。

虽然单独的距下关节融合能纠正可逆的后足畸形，但联合软组织重建术临床效果更佳。2003年，Viladot等对21例Ⅱ期患者进行距下关节融合联合软组织重建（趾长屈肌腱或拇长屈腱转移固定术），临床效果满意。

Ⅲ期：手术的主要目的是重新排列扁平足畸形中错位的骨关节，固定松弛的各个关节，恢复中后足运动功能关系，维持足弓稳定，矫正畸形，消除中后足骨关节炎所引起的疼痛等相关临床症状。

单独的软组织重建术已不能消除临床症状和改变畸形，需要采用三关节融合术来纠正畸形，重建足弓。三关节融合可能会引起邻近关节的退变和疼痛，特别严重扁平足患者会出现外侧踝关节跟腓撞击引起的疼痛。

Ⅳ期：该期患者出现僵硬的足跟外翻畸形和踝关节骨性关节炎的改变，限制了距下关节和踝关节的活动，手术方式可选择三关节融合联合或不联合踝关节重建术。对该期患者的治疗方式文献报道较少，没有标准的手术方式。

对于后足外翻畸形严重不可逆合并踝关节骨性关节炎导致活动功能消失的患者，可采用胫距、跟距关节融合术，或全距关节融合术（三关节融合+踝关节融合术）纠正畸形、恢复足弓和减轻临床症状。虽然三关节融合术联合踝关节置换理论上能恢复踝关节的功能，但没有相关的文献报道。

结合病史、症状、体征和影像学检查诊断PTTD并不困难。虽然临床分期和足部畸形程度对治疗起着指导性的作用，但治疗的方案也需要考虑患者伴随的其他疾病、年龄和患者预期的目标。治疗的目的是减轻疼痛和提高功能。通过限制活动、非甾体抗炎药物、支具和物理治疗等非手术治疗对早期患者非常有效。

局部注射类固醇激素不被大多数学者所推荐，因为可能会加重肌腱的退变和断裂。如果系统的非手术治疗无效，可采用手术治疗。单一的治疗技术不能治疗所有的PTTD患者。由于各种术式均存在一定的局限性，特别是Ⅱ期患者的术式选择及术式组合上存在较大的争议，没有统一的手术标准。

所以，虽然选择了创伤最小和恢复功能最佳的术式组合，仍无法避免术后并发症的发生及保证手术的远期疗效。

来源：中华创伤杂志2014年第30卷第4期