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上海交通大学医学院附属新华医院 吴佳愉 范建高

病例介绍

【主诉及现病史】男性，62岁，主诉“反复胸闷1年余，加重伴胸痛1日”入院。该患者诊断有高血压病5年，血压最高曾达185/110mmHg，平时规律服药，血压可控制于130/70mmHg。诉15年前体检时曾提示“脂肪肝”，但从未行进一步检查或治疗。近1年来，无明显诱因下反复出现胸闷，无胸痛，休息后可缓解。来院前1日，于情绪激动后再次出现胸骨后闷痛，伴大汗，持续30分钟不能缓解。

【既往史等】既往体健，否认烟酒史及家族病史。

【入院查体】体温：37℃，心率：92次/分，呼吸23次/分，血压：145/70mmHg。身高166cm，体重81kg，体质指数（BMI）29.4kg/m2，腰围103cm。神志清晰、精神萎靡，尚能对答。颈静脉无怒张，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，两侧肺底可及少量湿音。腹软，腹壁脂肪增厚，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2指，肝区叩痛（-），脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

【辅助检查】血常规、肝功能、肾功能均无异常。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。心肌酶谱：心肌肌钙蛋白（cTNI）3.872ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶MB质量（CK-MBm）8.03ng/mL，肌红蛋白（MYO）103.82ng/mL。

血脂：胆固醇6.58mmol/L，甘油三酯4.72mmol/L，高密度脂蛋白0.66mmol/L，低密度脂蛋白3.22mmol/L。空腹血糖6.4mmol/L，餐后2小时血糖10.1mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。肝炎[乙肝病毒/丙肝病毒（HBV/HCV）]、自身免疫抗体均为阴性。

急诊心脏彩超：左室下壁及右室前侧壁局部运动减弱，二尖瓣和三尖瓣反流（轻度），射血分数（EF）：56%。腹部超声：肝脏中度肿大，肝实质回声增强，肝内管道结构特别是静脉变细不清，提示脂肪肝。

【入院诊断】冠心病、急性下壁心肌梗死；高血压病3级，极高危；代谢综合征；非酒精性脂肪性肝病。

【治疗经过】患者入院后，立即给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后予口服阿司匹林及氯吡格雷，并给予β受体阻滞剂控制心率，换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压及减少心肌重构，此外予他汀类药物长期口服。

鉴于患者入院期间处于急性期，而目前须长期抗血小板聚集治疗，故建议其针对肝脏行无创监测随访，并注意转氨酶水平；同时选择适宜运动方式，调整饮食结构，定期门诊随访，监测体重、腰围变化，并加强糖、脂代谢水平监测。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以肝细胞内甘油三酯沉积为特征，临床表现可为单纯脂肪变性到脂肪性肝炎和纤维化的一组慢性肝脏疾病谱，患病率在西方发达国家为20%~30%，亚太地区近年来可达到12%~24%，呈上升趋势。

在我国，NAFLD的发病亦不容乐观，上海和广东城市人口患病率分别达到了15.35%和15%，这与以上地区的中心性肥胖、2型糖尿病、代谢综合征（MS）患病率上升相一致，且NAFLD常与上述疾病合并存在，被认为是代谢综合征（MS）的肝脏表现。

NAFLD和心血管疾病之间存在相关性

NAFLD发生动脉粥样硬化（AS）风险和死亡率显著高于正常人群，心血管疾病（CVD）为其首要死亡原因，肝外恶性肿瘤为第二，而肝病死亡排列第三位。

NAFLD与CVD的亚临床状态存在紧密联系，颈动脉内膜中层增厚和颈动脉粥样硬化斑块显著增加，以非酒精性脂肪性肝炎（NASH）最为严重。

NAFLD出现早期左心室舒张异常表现及心肌高能磷酸盐代谢显著变化。NAFLD中致死性和非致死性CVD风险升高1.2~2.6倍。

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NAFLD和心血管疾病：因果关系或是连带效应？

要阐明NAFLD与其CVD发病风险增加的内在联系极为困难，目前仍有诸多疑问。首先，NAFLD和CVD是由共同代谢危险因素导致的不同结果，还是NAFLD可独立导致CVD发生发展；其次，CVD的危险因素是否同样能导致NAFLD。

目前认为，NAFLD可通过导致全身释放促动脉粥样硬化介质以及外周组织和肝脏胰岛素抵抗、致动脉粥样硬化的高脂血症等过程，成为引发CVD的原因之一。

NAFLD常伴随脂肪组织过度堆积和肝脏轻度炎症，内脏脂肪过度堆积可导致脂肪细胞发生变性，引起炎症细胞浸润，释放大量游离脂肪酸、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、单核细胞趋化蛋白-1等，从而参与胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的发展过程。故炎性脂肪组织被认为是导致胰岛素抵抗一系列反应的最早步骤。

胰岛素抵抗及高胰岛素血症在代谢综合征和NAFLD的发病中起到了中心作用，而NAFLD（尤其是NASH）同时又加剧了肝胰岛素抵抗和系统性低度炎症反应。

此外，肝细胞富含线粒体，为细胞合成腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）及活性氧簇（ROS）的主要部位。NAFLD血浆游离脂肪酸（FFA）增高，肝脏对FFA摄取增加使线粒体β氧化速度代偿性增加，进而ROS产出增加。ROS可直接损害线粒体膜DNA，使内皮细胞凋亡、一氧化氮（NO）生成减少、内皮依赖性舒张功能下降。同时导致血管平滑肌增生、血管弹性降低，并使脂质过氧化形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），参与脂质斑块的形成。

临床处理原则

针对已确诊的NAFLD，不仅应了解其肝脏受累情况，更应全面评估其代谢状况，及时发现糖脂代谢紊乱，并对其动脉粥样硬化和心血管风险进行评估。在干预和治疗方面,须考虑改善胰岛素抵抗的策略。尽管肝活检仍然是NAFLD诊断的金标准，但由于其操作难度大、并发症多、医疗成本高昂、可重复性差等原因，在临床上需要严格把握其指征。

目前生活方式治疗仍是NAFLD治疗的首选和基础，药物治疗须十分谨慎。对生活方式干预效果不佳和（或）伴有糖尿病、高血压、脂代谢紊乱的NAFLD，可采用药物治疗，此时须警惕药物肝脏毒性，避免增加肝脏负荷。由于目前我国人口中NAFLD的自然病程和转归预后的证据十分有限，因此建议长期随访。

小 结

NAFLD与CVD事件关系密切，CVD事件是NAFLD最重要的转归。肝内脂肪沉积在胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱的发病机制中起着关键作用，但临床上仍存在较多疑问。因此，及时、准确诊断NAFLD并早期干预，以降低肝脏脂肪含量为目标、预防心血管并发症的策略具有重要的临床意义。全面评估NAFLD的各种危险因素，针对不同危险等级进行分层干预，将有利于预后并降低其死亡风险。