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近期发表在《Ann Oncol》的一篇综述为处理老年非小细胞肺癌患者时经常遇到的问题提供了一些建议。内容包括决定哪些治疗是局限性疾病的最佳治疗选择，是否应该考虑进行复杂治疗，是否应该进行序贯放疗和化疗或同时进行放化疗，哪种化疗方案更适合转移性疾病，是否应该考虑应用新药，什么时候适合推荐姑息治疗，以及临床试验设计在提高患者治疗效果中的作用。本文节选综述中关于老年局限性非小细胞肺癌患者的治疗建议部分编译如下，以飨读者。文献阅读：Ann Oncol 2014 Jul 24.

最适合局限性疾病的治疗是什么？

手术是I、II期和某些IIIA期老年非小细胞肺癌患者的主要治疗手段。然而，最近一段时间出现的立体定向放射治疗和射频消融治疗可以作为T1期原发肿瘤患者的合理替代方案。

老年患者手术的可行性

回顾性研究显示，老年(≥70 岁)和年轻的非小细胞肺癌患者进行手术治疗时，总生存期没有一致性的差异。手术率的提高的确可以延长早期非小细胞肺癌老年患者( 66 岁)的生存期。当对年龄小于70岁和大于70岁的患者的预后进行比较时，已发布的并发症和术后死亡率结果是不一致的。有些研究显示年龄的增长与这些结果相关，而其他一些研究则显示与其无关。这些差异在一定程度上是由于使用或未使用相对生存期造成的（考虑到老年患者的自然死亡率和自然生存期）。

这就强调了对每位患者进行术前评估的重要性，而且也确认了年龄本身不是让老年患者放弃手术选择的单一因素。

术前评估

除了标准的术前评估外，老年患者需要做进一步评估（包括CGA），并对可逆性状况进行纠正。术前应该对患者的合并疾病进行评估。术前和术后肺功能训练能够改善其功能状态，并改善生活质量。为了预测手术预后情况，我们研制了许多风险分类方法。其中一个风险评估模型发现：年龄大，男性，多肺叶切除、晚期、肿瘤体积大以及某些合并疾病是年龄大于等于65岁的非小细胞肺癌患者术后30天死亡的危险因素。国际老年肿瘤协会（SIOG）的一个前瞻性的研究中纳入了年龄大于等于70岁的、患有不同类型癌症的连续460位患者。该研究发现，中/重度乏力、IADL/ADL依赖和美国麻醉医师协会身体状况评分是术后并发症和住院时间延长的重要预测因素。

哪种手术方式最合适？

因为害怕手术并发症和死亡，往往导致这类肺癌患者手术治疗不彻底，我们应该仔细考虑一下老年患者的手术应该做到哪种程度。手术时间的延长会导致年龄大于等于75岁的患者并发症的增加，这就提示手术时间应该尽可能缩短。通常认为，肺叶切除术是早期非小细胞肺癌患者最好的治疗选择。然而，对于T1aN0期肿瘤的一般患者而言，进行楔形切除术的患者的总生存期与肺叶切除术的患者没有明显差异，尽管对于年龄大于等于75岁的患者而言，进行楔形切除术的患者的局部复发率较高。与年轻的非小细胞肺癌患者相比，进行扩大肺切除术的老年患者(≥70 岁)的预后较差。进行肺切除术的患者的死亡率较高，尤其是进行右肺切除术的患者。

与传统开胸手术相比，微创手术技术的治疗效果与其相似，并且可以降低围手术期并发症的发生率。胸腔镜手术可以进行肺叶切除或局限性切除，可以降低老年患者的并发症和围手术期死亡率。如果不是耗时过长，胸腔镜手术是最好的选择。

总之，采取的特殊手术方法要在最佳临床结果和患者对手术的承受能力之间找到平衡点。在许多情况下，肺叶切除术是比较合适的，而其他情况下，局限性切除术是可行的。微创技术等新的治疗方法拓展了手术选择的范围。

手术的替代治疗方案

以治疗为目的的放疗可以作为早期非小细胞肺癌老年患者手术的替代治疗方案。尽管其生存期略短。一个回顾性分析表明，未进行手术的I期或II期非小细胞肺癌老年患者放疗的效果优于单纯观察。

放疗的毒性作用会使老年患者的生活质量下降，严重放疗性肺炎在老年患者中的发生率高于年轻患者。一些合并疾病对患者对放疗的耐受性有不利影响。这些疾病包括胶原血管病，过敏，炎症，糖尿病和高血压。

对于不能进行手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌患者而言，推荐立体定向放射治疗（SBRT）作为手术的替代治疗方案。我们正在研究缩小放疗范围的技术，因为这对于合并呼吸和心脏疾病的老年患者可能是一个问题。对于可以手术的早期非小细胞肺癌患者，应用SBRT代替手术需要做进一步说明。

关于射频消融的几个回顾性分析显示，年龄为66-74岁的患者2年总生存率为49%-78%。目前只发表了一个前瞻性的研究，该研究显示1年癌症特异性生存率为89%，3年癌症特异性生存率为59%，5年癌症特异性生存率为40%。患者的平均年龄为74岁。肿瘤的大小与治疗的结果有关，气胸是最常见的并发症。这些发现表明，放疗是不适合或不愿意手术切除的老年患者的替代治疗方案。SBRT的效果优于外放射治疗。外周小肿瘤的患者可以使用射频消融等新的治疗方法。

辅助治疗的作用

辅助化疗

国际性指南承认了辅助化疗对II 期或IIIA期非小细胞肺癌老年患者有益。然而，支持这一方案的唯一证据就是一个回顾性分析（或者说是一个观察性研究）。JBR 10研究纳入了155位年龄大于65岁的患者，该研究证实，与最好的维持疗法相比，辅助化疗可以延长患者的生存期，风险比为0.61 (95% 置信区间 [CI] 0.38–0.98; P = 0.04)，这与所有患者的生存期相似。然而，对于年龄大于75岁的患者而言，与不接受化疗的患者相比，接受化疗的患者的总生存期更短(HR = 2.35; 95% CI 0.84–6.58; P = 0.09)。

肺癌顺铂辅助化疗的评估试验的亚组分析发现，年龄对接受辅助化疗的非小细胞肺癌患者的生存期和严重毒性反应的发生率没有影响。尽管年龄大于等于70岁的患者应用的顺铂剂量明显更少，化疗疗程也更少。最近一个基于人群的观察研究对3324位年龄大于65岁的II期或IIIA期非小细胞肺癌患者的预后进行了评估。辅助化疗能够延长患者的生存期（除非患者的年龄大于80岁），但是不良反应的发生率也更高。该研究中的老年患者的一个有趣的可能性就是应用卡铂代替顺铂。之前讨论过的、在年龄大于65岁的患者中进行的一个观察性试验的亚组分析显示，卡铂的使用比顺铂更加频繁，其生存期结果相似，而耐受性更好。

然而，这些数据貌似不足以让我们推荐应用卡铂代替顺铂。这些数据支持健康的老年患者应用辅助化疗，尽管数据不足以对年龄大于75岁的患者做出结论。我们要求未来的研究阐明其对生活质量和日常生活活动的影响。这对这一患者群体非常重要。

辅助放疗

过去的10年里，大家一直在争论放疗对肺癌手术的辅助治疗的作用，尽管大家一般认可其对手术边缘为阳性的患者的作用。然而，没有一个试验是特别为验证老年患者术后放疗的作用而设计的。

关于放疗对于术中发现淋巴结受累(pN1–pN2)的患者的作用，争议很大。在一般人群中进行的首个荟萃分析显示，辅助放疗会缩短N0 /N1期淋巴结转移的患者的生存期，但是N2期淋巴结转移的患者的生存期的延长并不明显。之后的两个前瞻性随机试验显示pN2期淋巴结转移的患者接受辅助放疗后生存期得到延长。相反，在年龄大于65岁的pN2期淋巴结转移的患者中进行的一个回顾性分析显示，1307位接受辅助放疗的患者中有710位(54%)生存期未得到延长。总之，肺癌切除后切缘阴性的患者进行放疗对生存期没有影响，尽管只有pN2期淋巴结转移的患者会获益。无论如何，没有有力的证据支持（临床获益），我们不支持老年患者进行放疗。