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    作者：薄斌

    本文在“儿童下颌骨解剖生理及发育特点”、“儿童下颌骨骨折的治疗原则和目标”、“儿童下颌骨骨折的诊断 、“儿童下颌骨骨折的治疗”、“可吸收固定材料”五个方面对儿童下颌骨骨折进行综述。

儿童正值生长发育期，其下颌骨骨折的治疗除考虑治疗本身的技术因素外，需更多地关注治疗方法对后期下颌骨生长发育以及牙颌面生长发育的影响。因此，儿童下颌骨骨折的治疗具有其自身特点和复杂性。

这也是为什么在国际内固定研究学会(Association for the Study of Internal Fixation，ASIF或AO)坚固内固定理论不断进步和完善的当今，儿童下颌骨骨折的治疗方式并不统一的原因。

在儿童下颌骨骨折治疗中应充分意识到儿童与成人的差别，从儿童不同阶段下颌骨的解剖生理特点、生长潜能、损伤类型、治疗目标和疗效评价标准等方面综合考虑，制定适宜的、患者受益最大化的个体治疗方案。

一、儿童下颌骨解剖生理及发育特点

在恒牙全部萌出之前，儿童下颌骨内几乎充满不同发育阶段的牙胚。在骨折线两旁植入螺钉极易损伤牙胚，造成永久性损害。因此，无法完全按照成人下颌骨骨折理想的固定路线行坚固内固定。

当然，部分儿童下颌骨骨折部位两旁恒牙已完全萌出或发生在下颌体后部和升支部不涉及牙胚的骨折，则可参照理想的固定路线行坚固内固定。

生长发育期的儿童下颌骨骨质柔软而富有弹性，多数骨折移位不明显，或仅为青枝骨折。该类骨折往往应用手法复位和外固定器械固定，而不需要通过内固定的手术方法即可达到理想的治疗效果。而且闭合性治疗不会损害牙胚，已成为处理儿童下颌骨骨折的首选方法。

儿童髁突具有很强的改建能力。通过闭合性治疗，关节形态与功能多可改善或恢复，但是髁突改建存在不确定性和不完全性。

二、儿童下颌骨骨折的治疗原则和目标

儿童和成人下颌骨骨折的治疗原则相同，即通过手术或闭合性治疗对骨折解剖复位并给予充分固定，直至骨折愈合。纠正骨折造成的颌骨和咬合异常是这一原则的出发点。

虽然闭合性治疗是儿童下颌骨骨折的首选方法，但对于错位严重和复杂的儿童下颌骨骨折，如果预计闭合性治疗达不到很好的复位和固定效果，则必须选择手术治疗。不处理伴有轻微错颌畸形的下颌骨骨折，寄希望儿童患者生长发育过程中自行调整是不正确的。

儿童髁突骨折的闭合性治疗并不适用于以上原则，因为其治疗过程不涉及骨折断端的复位和固定。虽然一些髁突骨折早期需要采取颌间牵引，以纠正颌骨偏斜和咬合异常，但其目的并非复位移位的髁突。与骨折愈合的病理过程不同，闭合性方法治疗髁突骨折的本质是通过骨折部位软硬组织的改建，恢复解剖形态和功能。

相当一部分中、低位明显移位或脱位的儿童髁突骨折，虽然短时间内可恢复患者的咬合关系和张口度，但后期会出现髁突畸形改建和升支高度不足，从而导致面部不对称畸形和错颌畸形（图1 - 11），所以闭合性治疗并不适用于儿童髁突骨折的所有类型。恢复正常的张口度和基本的咬合功能并不是儿童髁突骨折治疗的最终目标。

儿童下颌骨骨折的治疗目标除了要恢复正常的咬合关系、张口度和下颌运动功能之外，更重要的是帮助儿童牙颌面系统完成正常的生长发育，包括牙胚的发育、牙齿的萌出、下颌骨的发育以及颅颌面整体的发育，将可能产生的损害和不良效应降低到最小。上述目标是儿童下颌骨骨折疗效的评价标准。

三、儿童下颌骨骨折的诊断

通过病史和临床检查，怀疑患者存在下颌骨骨折时，必须行影像学检查。CT扫描已成为儿童下颌骨骨折首选的影像学检查方法。

CT冠状位扫描对于确诊髁突骨折及其类型以及选择治疗方法非常必要；螺旋CT可以提供多层面的扫描数据，并可以对数据进行三维重建，获取足够的损伤信息；曲面体层X线片对于明确颌骨内的牙胚分布状况非常重要，可以指导接骨板和螺钉的安放位置。

对于无法行常规曲面体层X线检查的患者应用锥形束CT扫描可以重建下颌骨曲面影像。MRI检查可以用于评价髁突骨折后软组织损伤情况。

四、儿童下颌骨骨折的治疗

（一）下颌骨髁突骨折

资料显示，采取闭合性方法治疗儿童髁突骨折的疗效因骨折类型不同而异。大多数高位骨折的髁突改建充分，升支高度恢复理想；而中、低位髁突骨折明显移位或脱位者，髁突形态往往改建不良，无法恢复正常的升支高度。儿童髁突骨折的闭合性治疗和手术治疗各有其适应证，明确骨折类型有助于治疗方案的选择。

儿童颞下颌关节强直的主要原因是特定类型的髁突骨折。髁突骨折升支断端与关节窝外侧抵触、囊内粉碎性骨折、矢状骨折是强直发生的主要骨折类型。

髁突骨折升支断端外侧移位多由于下颌骨其他部位骨折移位造成，因此对于该类型的髁突骨折，无论采取何种治疗方法，首先必须解剖复位固定下颌骨其他部位的骨折，恢复下颌骨升支主体在关节窝的正确位置。回顾性分析表明，相当一部分关节强直发生于矢状骨折的自然愈合，笔者的一组研究中所有矢状骨折病例经过早期及时的闭合性治疗均未发生关节强直。

1例患者受伤后2周因张口受限就诊，诊断为双侧囊内粉碎性骨折；伤后2周影像学检查显示骨折块已发生初步融合。后期虽然尝试闭合性治疗，但最终发生关节强直（图12 -14）。通过与闭合性方法治疗成功的同类型骨折病例比较分析，笔者认为该患儿发生关节强直的主要原因之一，可能与早期未及时进行下颌功能锻炼有关。

很遗憾，目前还没有髁突骨折后关节盘损伤情况和闭合性治疗过程中如何改建的详细资料，无法明确“同样类型”的矢状骨折或粉碎性骨折不同预后的本质原因。进一步对关节盘的评估可能会提出更精确的髁突骨折损伤类型，用于指导选择不同治疗方法。

1．闭合性治疗：

(1)适应证：骨折无移位或移位不明显、高位骨折（包括囊内矢状骨折、囊内水平移位或脱位骨折）。

(2)治疗的关键：早期开始下颌功能锻炼，防止出现颞下颌关节纤维粘连或强直；后期持续进行下颌功能锻炼，刺激髁突形态改建。

(3)具体操作：髁突骨折如造成咬合关系紊乱，首先用正畸托槽进行颌间弹性牵引，一般2-3 d即可恢复伤前的咬合关系，随后立即开始下颌功能锻炼。如骨折后咬合关系无改变，则无需行颌间牵引，伤后2-3 d即可开始初步的下颌功能锻炼，并逐渐增加强度。下颌功能锻炼包括张口、前伸和侧方颌运动。

患者家长需积极参与和监督，患者不配合时需要家长引导并进行被动锻炼。伤后1个月内每周复诊，随后每个月复诊1次，6个月后每6 -12个月复诊1次，复诊时参照疗效标准进行评估，及时发现问题，随时调整治疗计划。

建议：不要早期配戴不断加高的张口咬合导板被动增加张口度。因为配戴导板的同时，下颌骨被固定在一个闭口受限的位置，不能进行正常的张闭口运动，无法通过功能锻炼减少粘连和瘢痕，反而有可能造成张口位关节强直的不良后果。当然，应用各种辅助开口器械被动增加张口锻炼的幅度是可行的。

髁突骨折伴下颌骨其他部位骨折的患者在闭合性治疗前应对下颌骨其他部位骨折给予充分的复位固定，恢复下颌骨的正常解剖形态和整体稳定性，以利于下颌功能运动和颞下颌关节改建。

2．手术治疗：

(1)适应证：髁突中、低位明显移位和脱位的骨折。

(2)治疗原则：遵循手术复位内固定原则。

(3)具体操作：根据骨折线的不同位置分别采取耳屏前和颌后入路。低年龄段的儿童髁突骨折应用微型接骨板即可达到固定的生物力学要求。术后无需制动，2-3 d后可进行适当的下颌功能锻炼，以预防关节内的软组织粘连。如术后咬合关系不稳定，可进行短期的颌间弹性牵引进行调整。

闭合性治疗的髁突骨折如2周内咬合关系无法纠正或下颌运动功能没有改善，应当重新评估，及时进行手术干预。手术需要关注翼外肌功能复位、髁突关节面完整和关节盘复位，必要时行关节盘修复、重建术，髁突完全摘除术是最后的选择。

髁突骨折在治疗方法上存在争议，需要明确骨折类型，参照临床治愈标准进行更科学的临床对照试验统一认识。

（二）下颌骨其他部位骨折

儿童骨折愈合能力强，无移位且无骨异常动度的骨折不需要固定，但要流食和限制下颌功能运动1-2周，并严密随访，防止肌肉牵拉造成骨折错位愈合。应用颅颌弹性绷带可辅助限制下颌运动。

对于骨断端移位和咬合不良的骨折，首先要评估闭合性方法复位固定的可能性，当预计不能获得满意的固定效果时，则选择手术切开复位内固定。下颌骨骨折移位变形如果造成髁突升支端外侧移位，为确保恢复正常的下颌骨解剖形态，从而恢复髁突升支端的位置，避免后期发生关节强直，下颌骨骨折多采取手术复位内固定的治疗方法。

1．闭合性治疗：闭合性治疗是在手法复位的基础上，利用牙齿或者颌周组织行外固定，以达到骨折稳定愈合的目标。

(1)适应证：无移位骨折、青枝骨折、有移位但下颌骨连续性尚存的骨折、完全断裂但移位不明显的骨折以及牙槽突骨折。

(2)具体操作：推荐用正畸托槽和方丝弓技术在手法复位的基础上进行单颌固定（图15 - 19）。如手法复位不理想，利用方丝弓的记忆特性通常不需要颌间牵引固定，即可达到满意的复位固定效果。该方法可以在三维空间控制牙齿和颌骨，有效地将移位的牙槽骨和下颌骨准确复位固定，恢复患者自然颌关系，为骨折痊愈创造良好的条件。

2．手术治疗：开放性骨折需要行软组织清创手术，但并不是所有开放性骨折都需要进行内固定治疗。

(1)适应证：骨折断端移位明显或粉碎性骨折。

(2)具体操作：一般情况下，将微型或小型接骨板沿下颌骨下缘较厚的骨皮质区域放置，用单侧骨皮质螺钉固定，而张力带固定则选择钢丝结扎、牙弓夹板或者正畸钢丝托槽的固位力量。这是手术创伤最小和最可靠的治疗方法(图20)。术前应了解各牙胚的具体位置，据此放置接骨板和螺钉，将损伤牙胚的可能性降低到最小。

无论手术治疗还是闭合性治疗，对于无法利用牙齿进行单纯外固定或张力带辅助固位的骨折，可选择颌周固定。

五、可吸收固定材料

钛合金的接骨板和螺钉是颅颌面坚强内固定的标准材料。但是，用金属接骨板行骨折固定后，存在“应力遮挡效应”，不利于颌骨的生理性改建；而且有学者认为植入金属接骨板会影响儿童颌骨的正常生长发育。这方面的争议促进了可吸收固定材料的发展和应用。

与钛合金的接骨板相比，可吸收固定材料机械强度较弱，适用于单发的线性、移位较小的下颌骨骨折类型（含髁突骨折）。对于多发骨折、粉碎性、显著移位的下颌骨骨折类型建议不选用可吸收固定材料。可吸收固定材料同样不适用于伴发髁突骨折的下颌骨骨折，因为早期下颌功能锻炼需要坚强的金属固定材料维持下颌骨的整体连续性。

总之，针对儿童下颌骨骨折的部位、类型、咬合情况制定合理的治疗计划并尽早处理非常重要。处理不及时则增加晚期治疗的复杂性和手术创伤。

儿童下颌骨处于生长发育期，及时、充分的治疗并不能够完全纠正创伤本身或者避免各种治疗对患者牙颌面部发育造成的影响，少数病例会出现髁突发育及改建不良、恒牙形成及萌出障碍、升支高度不足甚至造成较严重的颌骨发育偏斜。

所以，必须对患者进行长期的随访监测，并根据具体情况适时地采取相应的干预措施，例如采取功能性矫治的方法改善和纠正下颌骨畸形。

来源：中华口腔医学杂志2014年第49卷第1期