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作者：刘霞（上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科）

左心室肥厚时，常可伴有心室肌复极异常，在心电图上表现为ST-T改变：R波为主的导联中T波倒置或伴ST段压低，S波为主的导联中T波直立或伴ST段抬高。

一、机制及定义

正常时，心室肌除极方向是由心内膜下向心外膜下，除极完成后，由心外膜下开始复极，然后逐渐向心内膜下复极。当左室肥厚时，除极时间延长，在心外膜下除极或尚未除极时，心内膜下已经开始复极，心室的复极顺序发生改变，表现为ST-T异常。

根据2009年AHA/ACC/HRS《心电图标准化与解析建议》（简称《建议》）：左室肥厚伴ST-T改变，不再用“劳损”和“典型劳损”，而改称为“继发性ST-T改变”。《建议》强调：目前尚无证据表明“典型劳损”图形较轻度ST-T改变的临床意义更大；也没有证据表明，在无QRS波电压增高时，单凭ST-T改变就可诊断左室肥厚；或存在ST-T异常改变时是否需要修改QRS波电压标准。

二、左心室肥厚相关的ST-T改变

1、以ST-T改变为主心电图改变

【典型病例】

例1 女性，69岁，心悸胸闷1个月。有高血压和糖尿病史。超声心动图：左室肥厚（室间隔15mm，后壁12．7mm）。主要心电图特点：RⅠ＞15mm，RaVL＞11mm，RⅠ＋SⅢ＞25mm，SV1＋RV5＞35mm。R波为主的导联中，ST段下斜型压低，T波负正双向，S波为主的导联中，T波直立。心电图诊断：左室肥厚，ST-T改变，窦性心动过缓。

例2 女性，56岁，胸闷2年，伴心悸1个月。超声心动图：左房增大。冠脉造影：未见异常。左室造影：心尖部局限性肥厚。主要心电图特点：SV1＋RV5＝35mm。R波为主的导联中，ST段上斜型压低或呈弓背型，T波负正双向。心电图诊断：左室肥厚，ST-T改变。

【心电图分析】

以上2例的特点是QRS波电压并非显著增加，而是以ST-T改变为主要特征。对于心电图上ST-T改变的临床意义，目前临床上常臆断为“心肌缺血”。

例1在出现症状前已经多年有心电图改变，始终被诊断为“心肌缺血”，未及时进行影像学检查而延误了“左室肥厚”的诊断。虽然不能排除是否存在冠脉病变，但左室肥厚无疑是造成ST-T改变的重要原因。

例2原未行心电图检查，出现症状后心电图检查发现异常，继而超声心电图检查漏诊了心尖部局限性肥厚改变，临床上拟诊“心肌缺血”治疗，症状不能缓解而接受冠脉造影和左室造影，最终经左室造影明确诊断。

因此面对一份和“ST-T改变”的心电图，尽管超声心动图未见左室肥厚，仍有必要复查或选择进一步影像学检查。

2、QRS波电压增加伴ST-T改变

【典型病例】

例3 男性，77岁，胸闷13年，加重1年。高血压史。超声心动图：非梗阻性肥厚型心肌病（室间隔29mm，后壁12mm），左室舒张功能减退，左房增大。冠脉造影：未见异常。主要心电图特点：RⅠ＞15mm，RaVL＞11mm，RⅠ＋SⅢ＞25mm，SV1＋RV5＞35mm，SV3＋RaVL＞28mm。R波为主的导联中，ST段下斜型压低，T波负正双向，S波为主的导联中，T波直立。心电图诊断：左室肥厚，ST-T改变。

例4 男性，58岁，胸闷、胸痛1年余，加重1个月。糖尿病史。1年前外院曾行冠脉造影和冠脉扩张术，具体结果不详。本次入院因胸痛加重而再次行冠脉造影术，术中未见明显异常。超声心动图：左室肥厚（心尖部），轻度二尖瓣反流。主要心电图特点：RⅠ＞15mm，RaVL＞11mm，RⅠ＋SⅢ＞25mm，SV1＋RV5＞35mm。R波为主的导联中，ST段下斜型压低，T波负正双向，S波为主的导联中，ST段抬高，T波直立。心电图诊断：左室肥厚，ST-T改变。

【心电图分析】

以上2例的特点是QRS波电压显著增加，同时有显著ST-T改变。临床上常常着重关注的是ST-T改变，并以“心肌缺血”来解释其显著异常，而忽略了QRS波电压改变。值得一提的是对于持续性无动态改变的ST-T改变，若伴有QRS波电压增加，更多考虑的应是左室肥厚。冠脉病变所致的心肌缺血，其机制是冠脉血供和心肌氧需之间失去平衡的结果，是一个动态改变的过程，因此不难理解在心电图上的ST-T改变也应有动态改变，也就是所谓的“发作性或一过性ST-T改变”。

来源：心电图杂志（电子版）2013年2月第2卷第1期