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上海交通大学医学院附属仁济医院神经科 李焰生

随着人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发，脑小血管病（CSVD）日益增多。同时，随着神经影像学技术的普及和广泛应用，大量的CSVD被识别和发现。然而，由于对CSVD的病因、发病机制、临床特点和影像学特点的认识只是在近年来得到长足的进步，相关的临床诊断标准还缺乏，高级别的临床研究证据也很少，使得我国对CSVD的处理水平低下，特别是对大量无症状的患者开展了过度的神经影像学检查，对检查结果不能正确地解释，使得患者接受了大量无效的治疗，明显增加了疾病负担。因此，我国特别需要对CSVD的诊断和治疗有较为科学的指导，刚刚发表的《脑小血管病诊治专家共识》即是我国为此所做的努力。

相关概念和定义

脑小血管是指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40～200 μm）、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。CSVD泛指上述小血管的各种病变所致的临床、影像学及病理表现的综合征。由于病理学资料难以获得，习惯上多指小的穿支动脉和小动脉病变所导致的临床和影像学表现。

腔隙是病理学概念，指脑内小的空腔，不含病因学意义，后被推测由小动脉闭塞所致。腔隙可被CT或磁共振成像（MRI）发现，是直径3～15 mm的囊性病灶。腔隙性梗死（LI）是指直径为3～20 mm的新鲜梗死，病灶特征为MRI弥散加权成像（DWI）为高信号。影像学所见的LI可伴随或不伴随相关的临床表现，后者亦被称为“静息性”。腔隙综合征是临床的症状学概念，指与皮质下或脑干的小的病变相关的特定症状和体征。若其与相应部位的LI相关，则称为腔隙性缺血性卒中。早期多将LI类同于小血管病，后来研究发现LI的病因、发病机制、临床表现与影像学所见有相当的不一致，故有研究者推荐用“深部小梗死”或“皮质下小梗死”来描述。

临床和影像学表现

CSVD的临床表现多样，可简单分为两类：以卒中（深部小梗死、脑出血）为代表的急性神经功能缺损；以血管性认知损害、情感障碍（如血管性抑郁）、步态障碍及总体功能下降为代表的慢性进行性神经精神功能障碍。

CSVD的神经影像学表现亦多样，突出表现为LI（DWI上高信号）、腔隙性脑梗死、脑白质病变（WML）或脑白质高信号、血管周围间隙扩大及脑微出血（CMB）。

治疗策略

虽然导致CSVD的病因多种，包括遗传性和自身免疫性等，但临床常见者为散发性，多与老龄、高血压及其他血管性危险因素有关，也常与动脉粥样硬化合并存在，因此对之防治亦与动脉粥样硬化性脑血管病的防治基本相似。

急性卒中的溶栓治疗

对CSVD导致的LI，急性期的治疗原则与其他病因所致的卒中相同，仍以综合全面支持、卒中单元、静脉溶栓和阿司匹林治疗为主，临床应用中必须遵循国内外指南的相关要求。有研究发现，中重度WML是溶栓后出血的危险因素（OR =2.9），独立于年龄和基线的神经功能损害程度。CMB也会增加溶栓后出血的危险因素（OR =1.9）。最新的系统回顾显示，急性LI虽然增加溶栓后出血的危险（中重度WML者的症状性出血率为10%），但仍可因溶栓而获益。

血管性认知情感障碍的对症治疗

血管性认知损害包括血管性认知损害无痴呆和血管性痴呆，对前者还缺乏随机对照试验的有效证据，对后者则主要是参考对阿尔茨海默病的治疗方法，开展了多个胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）治疗的随机对照临床试验，显示其能一定程度地改善患者的认知功能，对小血管病性痴呆可能也有一定疗效。对168例常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病患者的随机对照试验显示，多奈哌齐治疗不能显著改善患者的整体认知功能（以V-ADAS评估），但可以改善患者的连线测验评分。美金刚对轻-中度血管性痴呆的干预研究的亚组分析表明，其对小血管病性痴呆的效果可能较好。一项针对小血管病性痴呆的随机双盲试验显示，尼莫地平能有效延缓认知功能的衰退，且治疗者的退出率和心脑血管事件发生率更低。

最新研究提示，胆碱酯酶抑制剂和美金刚均能有效改善血管性认知损害患者的抑郁、焦虑、淡漠及精神症状。5-羟色胺再摄取抑制剂对改善患者的抑郁焦虑症状也可能有效。三环类抗抑郁剂因有抗胆碱作用而不宜使用。非典型抗精神病药物可控制多种精神症状，但不宜长期使用。

CSVD的二级预防

专门针对CSVD患者的卒中二级预防试验证据很少，仅有近期发表的皮质下小卒中的二级预防（SPS3）研究一项。临床经验及多项针对所有非心原性脑梗死患者的大型随机对照临床试验的亚组分析显示，仍需采取以降压、抗栓和他汀类药物为主的干预措施，这三者中，降压治疗可能是最重要的措施，但后二者可能对动脉粥样硬化性卒中意义更大。

高血压是CSVD的最重要危险因素，降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退。SPS3研究中，3020例缺血性卒中患者分别接受收缩压靶目标为≤130 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或130～150 mmHg的降压治疗，随访12个月发现，积极降压组的缺血性卒中非显著性下降，出血性卒中显著减少。因此，2014年更新的美国卒中学会缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防指南推荐，对于近期LI患者，应将血压降至130 mmHg以下。

抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主。SPS3研究显示，长期联合抗血小板治疗不能减少卒中复发危险，反而增加出血风险1.9倍。SPS3试验显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗不能减少卒中事件复发，只会增加出血危险，故提示对所谓有“阿司匹林失败”的LI患者，双抗不能提高疗效。日本开展的CSPS2研究显示，西洛他唑较阿司匹林能显著降低血管性事件复发，并显著减少脑出血的发生。

他汀类药物除了能降低胆固醇外，还兼备改善内皮功能、抗炎或神经保护作用，同样适用于CSVD患者。对未合并动脉粥样硬化性病因的CSVD患者，可能中等强度降脂作用的他汀类药物治疗较合适。

抗凝及血管介入治疗

若CSVD患者同时合并心房颤动，仍需要进行抗凝治疗，但无需抗凝联合抗血小板治疗。已有研究显示，合并严重WML或CMB者（尤其是CMB位于脑叶提示有淀粉样血管病者），抗凝后的出血危险增高。若CSVD患者同时合并动脉粥样硬化，则二级预防措施与动脉粥样硬化性卒中的二级预防措施一致，但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险。

WML和CMB的治疗

目前，还缺乏生活方式改变及药物治疗延缓WML进展的令人信服的证据。对1300余例高血压合并WML患者随访4年发现，接受降压治疗者较未治疗者的WML进展延缓。有研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类药物治疗可能会减慢WML的进展，但是在大型的卒中二级预防试验PRoFESS研究中，在开放性使用降压药的基础上，添加血管紧张素阻滞剂，并不能延缓脑室旁或皮质下深部WML的进展。我国学者的研究提示，CMB的进展与血压变异性相关，值得进一步研究。

其他

严格控制各种血管性危险因素、纠正不良生活方式、积极治疗合并的临床血管病（如冠状动脉疾病、慢性肾病、心房颤动、周围动脉病），可以有效地延缓CSVD的进展，对防治CSVD患者的卒中及血管性认知损害有益。

由于缺乏有效的证据支持，不推荐对患者常规进行益智类、活血化瘀、神经营养、改善微循环、银杏制剂、抗氧化剂及B族维生素等多种药物治疗。