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一项回顾性病例对照研究表明，慢性房颤（AF）患者开始华法林治疗后发生缺血性卒中的风险在第1个月时实际上是上升的，尤其是在第1周，仅在口服抗凝药1个月后才快速降至基线以下。

据研究作者介绍，该发现支持一些大型随机AF试验的析因观察，可能会潜在促进该领域重新考虑这些患者应何时开始服用华法林，该研究由Laurent Azoulay博士牵头（蒙特利尔犹太总医院）。

Azoulay博士在发送给heartwire的电子邮件中写道： “如果我们的结果被证实，将风险最小化的一种可能方法是联合一些疗法，如[标准]肝素和低分子肝素。然而，应当根据患者个性化制定这样的联合方案，确保获益总是大于风险。与此同时，医生应在[华法林]治疗的最初几天更加警惕。”

该研究于2013年12月19日在《European Heart Journal》上发表，在分析中70766例慢性AF患者队列接受平均4年的随访，显示缺血性脑卒中发病率总体上为2％/年。基于人口统计数据、CHADS2评分、AF持续时间、并发症、用药史和其他因素，为卒中病例匹配多达10例非卒中患者后，使用华法林——与未使用抗凝治疗相比——与华法林使用头30天内缺血性卒中风险高达71％有相关性。在头30天后风险约下降至基线的一半。（文献阅读：Eur Heart J 2013 Dec 18）

在另一项分析中，在开始使用华法林后的第1周缺血性卒中风险升至最高，在第3天达到峰值（相对风险[RR]为2.33，95％CI，1.50-3.61）。

作者指出，在ROCKET AF 和 ARISTOTLE 试验的结论中，分别随机接受新型口服抗凝药物（NOACs）利伐沙班（拜瑞妥，拜耳医药/扬森制药）或阿哌沙班（Eliquis，辉瑞/施贵宝）的患者，在转换至开放标签华法林后显示卒中风险增加。他们写道，目前的分析证实了这些析因结果。

开始华法林治疗vs无抗血栓治疗后缺血性卒中相对风险（95％CI）

*注：不服用抗栓药物至少一年。根据出生年份、性别、AF确诊后日期和时间、饮酒史、吸烟情况、体重指数、CHADS2评分、合并症和目前用药情况调整RR。

至于AF患者开始使用华法林第1个月是否可以使用NOACs以减少卒中风险，Azoulay说：“目前还不清楚它们可以是否可以作为联合疗法安全使用。”积极治疗的患者转换至华法林后，ROCKET-AF 和 ARISTOTLE试验发出了“安全信号”，这使得对联合作用产生了怀疑，“但有一点很重要，即这些试验短短两天的联合期很可能不充分”。

根据Azoulay博士，重要的是“华法林已经存在很长时间，并已被广泛研究。这是一个非常有效的治疗，而且对新型抗凝药物设定了一个很高的标准。因此，在这个时候基于可能的初始卒中风险建议反对使用华法林、支持新型抗凝药物是不成熟的。”

他和同事们提供了早期卒中危险的几种可能解释。他们写道，华法林可能诱发初始、短暂高凝状态，因为它不仅阻断多种凝血因子，而且还阻断一些内源性抗凝血蛋白。或者它可能仅仅是在华法林启动后早期往往达到不恰当的抗凝水平，但后来就变好了，至少在目前的研究和两个随机试验中是这样。

Ralph L Sacco博士（佛罗里达州迈阿密米勒医学院）在电子邮件中对分析进行评论，赞同Azoulay等提出的两种可能机制，他没有参与该研究。

Sacco博士观察到：“新型口服抗凝药有一些优于华法林的优点，因为它们具有特异性更高的抗凝作用，不影响[Azoulay等提到的内源性抗凝血蛋白]，并具有更快的起效时间。当我们使用华法林时，我们需要仔细监测，有时先从低剂量开始，并且在高风险病例中，抗凝患者可能需要在华法林达到治疗范围之前应用附加药物。”

医脉通编译报道

编译自：Stroke Risk Jumps Right After Starting Warfarin in AF, Then Soon Falls.Medscape