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  过去一年里，国际及国内卒中领域临床研究取得了诸多进展，2013年中国卒中流行病学调查为我国卒中的发病率、患病率分析提供了最新的数据，我国卒中防治工作任重道远。ATACH-Ⅱ研究(急性脑出血降压治疗目标)的发表，为脑出血后急性期的降压再添新证据。针对抗血小板治疗后相关脑出血采用血小板输注是否改善预后的PATCH研究(抗血小板治疗的脑出血患者该输血小板吗?)、比较不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗疗效的ENCHANTED研究(低剂量溶栓治疗的疗效与安全性)、比较替格瑞洛与阿司匹林治疗非心

 过去一年里，国际及国内卒中领域临床研究取得了诸多进展，2013年中国卒中流行病学调查为我国卒中的发病率、患病率分析提供了最新的数据，我国卒中防治工作任重道远。ATACH-Ⅱ研究(急性脑出血降压治疗目标)的发表，为脑出血后急性期的降压再添新证据。针对抗血小板治疗后相关脑出血采用血小板输注是否改善预后的PATCH研究(抗血小板治疗的脑出血患者该输血小板吗?)、比较不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗疗效的ENCHANTED研究(低剂量溶栓治疗的疗效与安全性)、比较替格瑞洛与阿司匹林治疗非心原性缺血性卒中疗效的SOCRATES研究(替格瑞洛与阿司匹林孰优孰劣?)相继发表。除此之外，美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)还发布了首个关于卒中后抑郁的专家共识。

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 中国卒中流行病学调查

 2016年1月4日，Circulation在线发表了我国卒中流行病学调查数据，该研究针对2013年全国31个省市自治区中的155个城市及农村的样本进行了挨户调查，总共纳入480 687例20岁及以上的人群，研究已将2013年8月31日前所有的卒中幸存者均认为是卒中罹患者，将在调查时点前一年发生的首次卒中者定义为新发病者。卒中按CT和磁共振成像(MRI)/尸解结果分为缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血以及不明原因型卒中。结果发现，7672例卒中患者中，有1643例新发卒中者。年龄标化的患病率为1114.8/10万人，发病率为246.8/10万人，病死率为每年114.8/10万人。90%的患者及83%的发病者经CT/MRI证实了卒中的病理分型。在发病者及患病者中，缺血性卒中分别占69.6%和77.8%，脑出血占23.8%和15.8%，蛛网膜下腔出血均为4.4%，不明原因型占2.1%和2.0%。40岁及以上者男性卒中患病率显著高于女性(P 0.001)。卒中幸存者中最常见的危险因素为高血压(88%)、吸烟(48%)以及饮酒(44%)。2013年的卒中患病率显著高于30年前报道的数据，尤其是农村患者(P=0.017)。东北地区的卒中年发病率和病死率最高(分别为365/10万人和159/10万人)，其次为中部地区(326/10万人和154/10万人)，西南地区年发病率最低(154/10万人)，南部地区年病死率最低(65/10万人)(P 0.002)。该研究认为，过去30年间中国卒中负担明显增加，农村地区尤为突出，由北到南有梯度下降的趋势，且北部和中部地区的卒中负担最高。

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 ATACH-Ⅱ研究

 ATACH-Ⅱ试验对急性脑出血后收缩压的控制进行了研究，1000例4.5 h以内的脑出血(血肿体积小于60 ml)，至少一次收缩压读数大于180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者被随机分为2组，分别将收缩压控制在110~139 mmHg和140~179 mmHg。结果显示，90 d的病死率或残疾率两组差异并无统计学意义。虽然积极降压与INTERACT-Ⅱ的研究同样未明显减少血肿扩大，但有减少的趋势。在前72 h内，强化降压组并未增加治疗相关的严重不良事件，但肾脏不良事件的比例明显增高。ATACH-Ⅱ的研究结果显示，强化降压至140 mmHg以下并不能改善90 d的病死率或残疾率，部分原因可能是由于该研究中，保守治疗组的血肿扩大率只有24%，低于早先观察性研究中的38%，这也说明ATACH-Ⅱ研究中的基线血肿体积比较小(中位体积10 ml)。该研究提示，在脑出血急性期，与将收缩压控制在140~179 mmHg相比，将收缩压强化降至140 mmHg以下并无额外收益，反而增加了肾脏相关的不良事件。到目前为止，已经有2项关于脑出血后积极降压与保守降压比较的大样本随机对照试验，两项研究的主要终点指标均为阴性结果。但脑出血后急性期的降压治疗仍然是符合生物学基础的合理的治疗方法。2015年美国脑出血指南推荐将收缩压控制在140 mmHg以下，我们在临床实践中可以适当地平衡。将来的试验应该在脑出血的院前急救期就开始血压管理，同时采用弥散加权成像技术评估亚临床的缺血灶。这样的研究才能证实早期降压治疗可以改善功能性结局，同时也可以确定哪些患者不能从降压治疗中获益。

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 PATCH研究

 对于应用抗血小板治疗后出现脑出血的患者，血小板输注似乎为一种合理的治疗。既往观察性研究给出了一些具有启发性的结果，目前临床实践中至少有25%的此类患者接受血小板输注治疗。这项检验服用抗血小板药物的脑出血患者接受血小板输注效果的研究，共纳入60家医院的接受抗血小板治疗至少7 d、出现幕上脑出血症状6 h以内且格拉斯哥质量表评分至少 8分的成年患者190例。在症状发生后的6 h内，或接受脑影像学检查明确诊断后90 min内，随机分入标准治疗组或标准联合血小板输注治疗组。结果发现，血小板输注组3个月末的死亡或依赖患者比例高于标准治疗组(校正OR 2.05，95% CI 1.18~3.56，P=0.01)，血小板输注组不良事件的发生率更高。

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 ENCHANTED研究

 该研究主要探索低剂量的rt-PA对急性缺血性卒中的疗效是否不劣于标准剂量的rt-PA。研究共纳入3310例发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者，随机分为标准剂量组和低剂量组，研究主要终点指标为90 d时的病死率或残疾情况。结果显示，低剂量组死亡或残疾的比率为53.2%，而标准剂量组为51.1%。但低剂量组发生症状性脑出血的比例为1.0%，而标准剂量组则为2.1%;7 d病死率在低剂量组同样更低。该研究结论认为低剂量的rt-PA可以降低病死率，不过被增加的残疾率所抵消，低剂量可以减少症状性脑出血的发生而更为安全。

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 SOCRATES研究

 13199例ABCD2评分 4分或非残疾性非心原性缺血性卒中的患者在发病24 h内被随机分为两组，一组接受替格瑞洛治疗，另一组则接受阿司匹林治疗。90 d时替格瑞洛组卒中、心肌梗死或死亡的比率为6.7%，阿司匹林组为7.5%(HR=0.89，95% CI 0.78~1.01;P=0.07)，严重出血事件差异无统计学意义(0.5%与0.6%)。

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 AHA/ASA卒中后抑郁的共识声明

 2016年12月，AHA/ASA共同发布了第一部关于卒中后抑郁的共识声明，旨在总结当前对卒中后抑郁的认识，为今后的研究方向提出了建议。大约1/3的卒中患者在发生卒中后的某个时间点发生卒中后抑郁，第一年最高，随后逐渐降低。造成卒中后抑郁的病理生理学十分复杂，可能是生物、心理和社会因素共同导致。卒中后抑郁会导致卒中患者的功能预后更差、生命质量下降、卒中后病死率升高。将来应该致力于更好地研究卒中后抑郁的病理生理学，确定早发型与晚发型的病理生理学是否不同，以便寻找更有针对性的预防和治疗措施。未来需要进一步研究和评估对卒中后抑郁进行常规筛查的风险和获益，确定筛选的最佳时机、频率、流程及方法;开展大样本的随机对照试验确定卒中后抑郁的治疗方案和治疗时机，并探讨这些治疗是否会改善卒中患者的生存情况和其他结局。

 转自：中华医学信息导报