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 强有力的证据表明急性缺血性卒中（AIS）患者迅速接受血栓清除术治疗有很大获益，这向全世界的院前系统提出了挑战。虽然高科技血管内治疗（EVT）适用于少数患者，但医疗系统不能错过任何一个合适人选。最近的数据显示，所有AIS中在入院24小时适合接受溶栓和EVT治疗的比率分别为25%和10%。目前医护人员、当地医院和初级卒中中心仍正在努力确定哪些AIS患者可能伴有颅内大血管闭塞（LVO），是在前循环还是后循环。

 识别疑似急性卒中患者的新挑战

 早在20年前就提出了一个类似问题，即识别疑似卒中患者并立即转移至有能力行溶栓的机构。几项院前工作被证明是有效的，例如辛辛那提院前卒中量表、洛杉矶院前卒中筛查或面-臂-言语-时间评分(FAST)。不过，即使是现在仍没有一个可以广泛使用的统一标准。很多院前系统使用简单的描述性术语，包括证明上次健康的最晚时间，可能的致残性神经功能缺损、先前有无严重的障碍，有无初始癫痫发作等。不管我们是使用评分还是简单的描述性术语，大多数医院都有一个显著较高的AIS过度诊断率，即在院前阶段认为可能需要溶栓治疗。

 至于识别需要EVT治疗患者的新挑战，有一个看似简单的解决方案：尽快让患者进行CT/CTA或MR/MRA检查。这种快速、普遍的诊断选择应该是所有急性卒中系统的首要任务。但地理和经济挑战限制了这种影像检查的应用。

 有几个重要的因素浮出水面：

 ?路径A：到达无力能溶栓的医院：患者应立即送往有能力溶栓的医院(路径A2或A3，转运-治疗)。最理想的情况是，接受院前评估的患者应该 绕过 这种不能溶栓的医院而直接去有能力溶栓的医院(路径B)或有能力行EVT治疗的综合性卒中中心(路径C)。

 ?路径B：到达有能力溶栓的医院(通常为初级卒中中心)：目前欧洲推荐将患者直接送至有能力溶栓的医院。沿着这一路径，在影像检查排除颅内出血后应立即启动溶栓治疗。一旦溶栓启动，快速进行动脉影像检查以识别并转移适合血管内治疗的患者(治疗-转运，路径B2)。

 ?路径C：将临床筛选出的患者直接送往有能力行ECT治疗的综合卒中中心可能更快些，这样LVOs患者获益的可能更大，尽管这仍需证实。此外，一站式影像-溶栓-EVT的院内延迟可能低于影像-治疗-转移的途径。但是，路径C需要院前组织投入更多工作，而且有能力行EVT的医院将会接受显著更高比例的LVO过度诊断。

 把握评估量表使用时机，识别EVT最佳人选

 在卒中救治链中有几个使用临床量表的时机，也就是图1中用星号标记出来的地方。为了识别EVT最佳人选，影像检查前评估应该能够：

 ?避免错过EVT合适患者，即避免漏诊这些患者(假阴性患者)。我们建议旨在将大多数地区的漏诊率控制在 10%。

 ?避免过度诊断那些不用行EVT治疗的患者，即避免血管内EVT机构过度接诊这些患者(假阳性患者)。过度诊断(即动脉影像检查后不符合治疗标准)的适当比率应控制在30%～50%之间，或不超过直接送往血管内治疗中心的所有患者的一半。

 Turc等最近在一个独立的数据集中对评估LVO的多个量表进行分析。当优化界值(cutoff)使LVO患者的漏诊率 10%时，则当前量表的过度诊断率为46%～100%，后者比率显然是不能够接受的。基于美国国立卫生研究院卒中量表的更复杂的评估量表，包括ASTRAL(急性卒中登记和洛桑分析)-闭塞评分(界值为13分，假阳性率为40%)，过渡诊断率确实有所下降。由于这需要更专业的训练，所以仍不能在院前实现这些评估。

 这项研究由卒中影像研究(STIR)/虚拟国际卒中试验档案(VISTA)组进行，对SITS-IST登记库中接受再灌注治疗患者的LVO预测因素进行分析。研究证实，适当进行几个简单的LVO评分(见表1)可以很好的预测LVO。作者发明的一项新评分(G-FAST)联合FAST和凝视偏差(gaze deviation)，似乎与所有的国立卫生研究院卒中量表一样有效。然而，考虑到漏诊率控制在约10%(假阴性率10%)，作者表示所有评分都有显著的过度诊断率。就像作者所显示的那样，选择增加评分界值降低过度诊断率，则LVO漏诊风险就会增加。我们似乎需要利用所有院前评分标准设定一个特定的过度诊断和漏诊比率，就像我们已经制定的院前筛选溶栓治疗的过程。

 利用现有数据，每个卒中分类系统应选择其医护人员和非卒中医生偏爱的简单评分。此外，这种评分一旦使用，其界值应该适应当地的情况和资源。没有直接看到动脉影像结果的训练有素的卒中医生利用更复发的LVO评分能够提高分类精确度，如NIHSS、RACE(快速动脉闭塞评估)或ASTRAL-闭塞评分(见表1)。然而，这些评分并不应转移我们快速行动脉影像检查的工作，因为这是所有接诊卒中患者医院和移动卒中单元的护理标准。

 进一步研究的方向?

 进一步的研究应该往哪儿走?首先，我们应该继续从事院前LVO评分工作，追求达到表2中列举的具有挑战性的标准，例如在院前对未经筛选的疑似AIS患者进行外部检查。其次，必须分析真实世界中这些评分使用的影响，像最近Mohamad等进行的研究。他们表示，在一项回顾性前后对照研究中，联合使用4个项目对直接到有能力行EVT中心就诊的患者进行分类可以降低治疗延迟和提高预后。第三，应基于院前LVO评分进行比较治疗-转运和直接治疗的对照试验。

 最后，我们可能需要调整我们的研究目标：而不是只针对LVO，我们应该研发院前评分来识别那些可能对EVT响应的LVO患者。伴有更少的并存病、较少的代谢紊乱和有利的TRAIT影像情况(治疗相关急性影像目标)的患者，其治疗反应可能更好。后者包括较好的侧枝循环、较小的缺血核心区和显著的不匹配等。TRAIT有利患者的治疗反应可能不受时间的影响。因此，未来研究应该寻找能够识别 24小时对EVT中度至高度响应的LVO患者的院前评分，而不是只局限于识别短时间窗内响应的LVO患者，如0至6小时。

 医脉通编译自：Patrik Michel, MD.Prehospital Scales for Large Vessel Occlusion：Closing in on a Moving Target.Stroke. 2017;48:247-249.DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.015511.